Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выплате
компенсации расходов на оплату жилого помещения,
отопления (топлива) и электроэнергии педагогическим
работникам образовательных учреждений, проживающим
и работающим в сельской местности,
рабочих поселках (поселках городского типа)
(с изменениями от 8 ноября 2012 г., 21 февраля 2013 г.)
В _______________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
Заявление
Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
зарегистрированный(ая) по месту жительства ______________________________
_________________________________________________________________________
(индекс, адрес заявителя, дата регистрации)
_________________________________________________________________________
по месту пребывания по адресу
_________________________________________________________________________
(заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)
_________________________________________________________________________
(индекс, адрес заявителя)
на срок с _________________ по _________________,
тел. дом. _______________ тел. раб. ____________,
паспорт |
серия |
|
номер |
|
|
дата выдачи |
|
|
кем выдан |
|
прошу назначить (пересчитать, корректировать) мне компенсацию по адресу:
________________________________________________________________________.
Представляю следующие документы:
N п/п |
Наименование документов |
Количество, штук |
1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Я ознакомился(ась) с обстоятельствами, влекущими изменение размера
компенсации или прекращение ее выплаты, и обязуюсь своевременно (не
позднее чем в месячный срок) извещать орган социальной защиты населения
об их наступлении.
Согласен(на) на обработку и распространение своих персональных
данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным
законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".
Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):
/-\
| |на почтовое отделение ________________________________________________
\-/
/-\ /-----------------------------------------\
| |в банк: филиал N _____ р/с | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-/ \-----------------------------------------/
Дата _______________________ Подпись заявителя __________________________
Документы гр. ______________ принял ___________ Регистрационный N _______
Дата _______________________ Подпись специалиста _______________________
-------------------------------------------------------------------------
Расписка
Документы гр. ____________________________ принял _______________________
Дата __________ Входящий N документа _____ Подпись специалиста __________
Контактный телефон _________________________
__________________________________________ ______________________________
(фамилия и инициалы специалиста, (подпись специалиста)
принявшего документы)
Контактный телефон _________________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.