Приложение N 2. Заявление о выделении путевки в санаторий

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления министерством социального
развития Саратовской области государственной
услуги по выдаче гражданам, имеющим право
на получение государственной социальной помощи,
а также лицам, сопровождающим граждан, имеющих
1 группу инвалидности, и детей-инвалидов,
путевок на санаторно-курортное лечение
(с изменениями от 3 декабря 2012 г.)

         Директору (наименование учреждения социальной защиты населения)

         (ФИО директора)

                             Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество полностью)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (индекс, адрес)

дата рождения ________________________, телефон: ________________________

Наименование документа	Серия, номер	Кем и когда выдан

     Прошу выделить мне (указать льготный статус) путёвку в санаторий ___

_________________________________________________________________________

     - Прилагаю справку для получения путевки: форма 070/у-04 от "______"

__________________ 20__ г.

     - Обязуюсь копии документов, подтверждающих моё право  на  получение

путевки, представить при получении путевки.

     Я даю свое бессрочное согласие (до моего особого   распоряжения)  на

обработку в установленном порядке моих персональных   данных    с   целью

обеспечения меня путевкой. Достоверность сведений подтверждаю.

Дата ______________________        Подпись заявителя ____________________

     Документы, удостоверяющие личность и  принадлежность   к    льготным

категориям, проверил специалист:

____________________/___________________