Приложение N 2. Заявление о назначении (пересчете) ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по назначению ежемесячной
денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного
здоровью граждан вследствие военной травмы
(с изменениями от 2 марта, 17 июля 2015 г.)

                     В __________________________________________________

                       (наименование органа социальной защиты населения)

                            Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

зарегистрированная(ый) по месту жительства ______________________________

                              (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания по адресу ___________________________________________

_________________________________________________________________________

      (заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)

                       (индекс, адрес заявителя)

_________________________________________________________________________

                   (сведения о месте фактического проживания)

на срок с ________________ по ___________________.

тел. дом. _______________ тел. раб. _______________

адрес электронной почты _____________________ СНИЛС _____________________

Документ, удостоверяющий личность ____________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу  в  соответствии  со статьей 3 Федерального закона от 7 ноября

2011 года    N 306-ФЗ    "О    денежном    довольствии  военнослужащих  и

предоставлении   им  отдельных  выплат"  назначить  (пересчитать)  нужное

подчеркнуть _____________________________________________________________

                                 (кому Ф.И.О)

_________________________________________________________________________

       (индекс, адрес, заявителя, - заполняется только в случае

                 обращения представителя заявителя)

ежемесячную  денежную  компенсацию  в  возмещение   вреда,   причиненного

здоровью.

     О ___________________________________________ дополнительно сообщаю:

                (указать о ком Ф.И.О.)

     - являлся    военнослужащим   по   призыву/контракту,   гражданином,

призванным на военные сборы

                               (нужное подчеркнуть):

     - являюсь (является)  получателем _______________________ пенсии  по

          (нужное подчеркнуть)         (указать вид пенсии)

возрасту/инвалидности в управлении Пенсионного фонда РФ в _______________

(нужное подчеркнуть)

________ районе г. Саратова/Саратовской области;

     - получателем  пенсии  по линии  федеральных  органов исполнительной

власти,  в которых законодательством  Российской Федерации  предусмотрена

военная служба, _________________________________________________________;

                  (указать: являюсь(является) или не являюсь(не являлся))

     - в ________________________________________________________________;

              (если являетесь(является), то указать орган, в котором

                       осуществляется пенсионное обеспечение)

     - ежемесячную денежную компенсации в возмещение вреда,  причиненного

здоровью,  по линии федеральных органов исполнительной власти,  в которых

законодательством Российской Федерации предусмотрена военная служба, ____

________________________________________________________________________.

      (указать: получаю(получает), не получаю(не получает))

     Для назначения возмещения вреда представляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	копия документа, удостоверяющего личность
2.	копия справки федерального учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающей факт установления инвалидности вследствие военной травмы
3.	справка, подтверждающая факт получения инвалидом пенсии в территориальном органе Пенсионного фонда Российской Федерации
4.	копия решения органа опеки и попечительства о назначении опекуна (попечителя)
5.	документ, подтверждающий получение военной травмы в период прохождения военной службы (военный билет, справка военного комиссариата, военно-медицинские документы, архивные справки) - нужное подчеркнуть
6.	копия документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя (в случае обращения представителя заявителя)
7.	копия документа, удостоверяющего личность представителя заявителя (в случае обращения представителя заявителя)

     Я ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими изменение  размера

компенсации    или  прекращение  ее выплаты,   и   обязуюсь  своевременно

 извещать орган социальной защиты населения об их наступлении.

     Прошу перечислять назначенную _________________________ компенсацию:

                                        (кому Ф.И.О.)

/-\

| | на почтовое отделение N _____________________________________________

\-/

/-\

| | на счет по вкладу

\-/

N _________________________________, открытый ___________________________

                                                      (на чье имя)

_________________________________________________________________________

в кредитной организации _________________________________________________

                                 (название кредитной организации)

____________________________ N __________________________________________

                                 (номер отделения кредитной организации)

"___" ________________ 20___ г.           Подпись заявителя/представителя

                                          заявителя _____________________

Документы принял: Дата _______________ Подпись специалиста ______________

Зарегистрировано N _______________

------------------------------Линия отреза-------------------------------

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы о назначении гр. _____________________________

                                                  (Ф.И.О. заявителя)

в    соответствии    в   соответствии  с  Федеральным законом от 7 ноября

2011 года    N 306-ФЗ    "О    денежном    довольствии  военнослужащих  и

предоставлении  им  отдельных  выплат" ежемесячной денежной компенсации в

возмещение вреда, причиненного здоровью,

приняты "___" _______ 200__ г. Заявление зарегистрировано под N _________

________________________________________________ ________________________

        (фамилия и инициалы специалиста,           (подпись специалиста)

               принявшего документы)

контактный тел. __________________________