Приложение N 3. Заявление получившего(ей) или перенесшего(ей) лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего(ей) инвалидом

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по оформлению
и выдаче удостоверения гражданам, получившим
или перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания,
связанные с радиационным воздействием вследствие
чернобыльской катастрофы или с работами
по ликвидации последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС, инвалидам
вследствие чернобыльской катастрофы
(с изменениями от 22 июля 2015 г.)

                           Образец заявления

   о выдаче удостоверения гражданам, получившим или перенесшим лучевую

   болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием

    вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации

         последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам

                   вследствие чернобыльской катастрофы

                        Министру социального развития Саратовской области

                        Ф.И.О. __________________________________________

                        _________________________________________________

                                            (фамилия)

                        _________________________________________________

                                         (имя, отчество)

                        проживающего по адресу: _________________________

                        _________________________________________________

                        документ, удостоверяющий личность:_______________

                        ___________ (серия) N ___________________________

                        выдан ___________________________________________

                                             (кем, когда)

                        телефон:_________________________________________

                              Заявление

    получившего(ей) или перенесшего(ей) лучевую болезнь и другие

    заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие

      катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего(ей) инвалидом

     Прошу выдать мне удостоверение  получившего(ей) или  перенесшего(ей)

лучевую  болезнь  и   другие  заболевания,   связанные   с   радиационным

воздействием  вследствие  катастрофы  на  Чернобыльской АЭС; ставшего(ей)

инвалидом.

     Или

     Прошу выдать  мне удостоверение получившего(ей) или  перенесшего(ей)

лучевую  болезнь  и  другие   заболевания,   связанные   с   радиационным

воздействием  вследствие  катастрофы на  Чернобыльской АЭС;  ставшего(ей)

инвалидом,  как члену семьи, потерявшему(ей) кормильца  из числа граждан,

погибших в результате катастрофы на Чернобыльской  АЭС/умерших вследствие

лучевой  болезни и других заболеваний,  возникших в связи с чернобыльской

катастрофой/умерших инвалидов, на имя умершего __________________________

_________________________________________________ с отметкой "посмертно".

     Или

     Прошу  выдать   мне  дубликат   удостоверения   получившего(ей)  или

перенесшего(ей)  лучевую  болезнь  и  другие  заболевания,  связанные   с

радиационным  воздействием  вследствие  катастрофы  на Чернобыльской АЭС;

ставшего(ей) инвалидом, полученного в ___________________________________

_________________________________________________________________________

                             (место получения)

в связи с утратой (порчей) ______________________________________________

________________________________________________________________________.

                        (обстоятельства утраты (порчи)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1.______________________________________________________________

     2.______________________________________________________________

     3.______________________________________________________________

     4.______________________________________________________________

     Я даю  свое  бессрочное  (до моего особого распоряжения) согласие на

обработку  в  установленном порядке  министерством  социального  развития

Саратовской области моих персональных данных  в целях подготовки и выдачи

мне удостоверения получившего(ей)  или перенесшего(ей)  лучевую болезнь и

другие  заболевания,  связанные  с  радиационным  воздействием вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего(ей) инвалидом.

________________/________________/             "___" ___________ 20___ г.

    подпись           Ф.И.О.