Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по обеспечению
ортопедической обувью лиц в возрасте до 18 лет, не
имеющих инвалидности, но нуждающихся по медицинским
показаниям в ортопедической обуви
Директору (наименование органа
социальной поддержки населения)
(Ф.И.О. директора)
Заявление
об обеспечении ортопедической обувью
Я, __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество инвалида полностью)
проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________
(индекс, адрес, телефон)
_________________________________________________________________________
прошу поставить меня на учет по обеспечению ортопедической обувью на
основании заключения медицинской организации, оказывающей
лечебно-профилактическую помощь, подтверждающего наличие медицинских
показаний для обеспечения ортопедической обувью N ____________ от "_____"
________________ 20____ г.
Документ, удостоверяющий личность:
Наименование документа |
Серия, номер |
Кем и когда выдан |
|
|
|
|
|
|
Я даю свое бессрочное согласие (до моего особого распоряжения) на
обработку в установленном порядке моих персональных данных. Достоверность
сведений подтверждаю.
Подпись заявителя (представителя) ________ Расшифровка подписи __________
(Фамилия И.О.)
Дата "_____" ______________ 20____ г.
Документ, на основании которого действует представитель _________________
Полноту представленных документов проверил специалист: __________/_______
(Фамилия И.О.) (подпись)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.