Приложение N 2. Заявление об обеспечении протезами молочной железы и лифами для фиксации протеза молочной железы

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по обеспечению женщин
протезом молочной железы и лифами для фиксации
протеза молочной железы, не имеющих инвалидности,
но нуждающихся по медицинским показаниям в
протезировании молочной железы

                                          Директору  (наименование органа

                                          социальной поддержки населения)

                                                       (Ф.И.О. директора)

                                 Заявление

             об обеспечении протезами молочной железы и лифами

                   для фиксации протеза молочной железы

    Я, __________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество инвалида полностью)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                                   (индекс, адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

прошу  поставить  меня на учет по обеспечению протезами молочной железы и

лифами  для  фиксации  протеза  молочной  железы на основании  заключения

медицинских   организаций, оказывающих  лечебно-профилактическую  помощь,

подтверждающее наличие медицинских  показаний  для  обеспечения протезами

молочной железы N ______ от "_____" _______________ 20____ г.

    Документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа	Серия, номер	Кем и когда выдан

    Я  даю  свое  бессрочное согласие (до  моего особого распоряжения) на

обработку в установленном порядке моих персональных данных. Достоверность

сведений подтверждаю.

Подпись заявителя (представителя) ________ Расшифровка подписи __________

                                                           (Фамилия И.О.)

Дата "_____" _______________ 20____ г.

Документ, на основании которого действует представитель _________________

Полноту представленных документов проверил специалист: __________/_______

                                                   (Фамилия И.О.) (подпись)