Приложение N 4. Журнал учета заявлений по обеспечению протезами молочной железы и лифами для фиксации протеза молочной железы

Приложение N 4
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по обеспечению женщин
протезом молочной железы и лифами для фиксации
протеза молочной железы, не имеющих инвалидности,
но нуждающихся по медицинским показаниям в
протезировании молочной железы

Журнал
учета заявлений по обеспечению протезами молочной железы и лифами для фиксации протеза молочной железы

N п/п	Дата обращения	Фамилия Имя Отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Заключение медицинской организации	Регистрационный номер постановки на учет (номер уведомления)	Дата постановки на учет	Сведения об обеспечении
1	2	3	4	5	6	7	8	9