Приложение N 7. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 7
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по оформлению и выдаче
специальных удостоверений единого образца гражданам,
подвергшимся воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС

                                      В Министерство Российской Федерации

                                      по делам гражданской обороны,

                                      чрезвычайным ситуациям и ликвидации

                                      последствий стихийных бедствий

                                 Согласие

                     на обработку персональных данных

    Я, _________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

даю  согласие  в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля

2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"  на автоматизированную,  а также

без использования  средств  автоматизации, обработку и использование моих

персональных   данных,   содержащихся   в   настоящем  заявлении, с целью

организации   учета   выдачи  специального  удостоверения единого образца

гражданам,  подвергшимся  воздействию  радиации вследствие катастрофы  на

Чернобыльской АЭС.

    1. Дата рождения: ___________________________________________________

                                   (число, месяц, год)

    2. Документ, удостоверяющий личность: _______________________________

                                           (наименование, серия и номер

_________________________________________________________________________

                       документа, кем и когда выдан)

    3. Адрес постоянного места жительства: ______________________________

_________________________________________________________________________

    4. Специальное    удостоверение     единого    образца    гражданина,

подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской

АЭС (при наличии): ______________________________________________________

                    (серия и номер документа, кем и когда выдан)

    5.   Документы   (их   реквизиты),  являющиеся  основанием для выдачи

специального   удостоверения   единого  образца гражданина, подвергшегося

воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Об    ответственности    за   достоверность представленных   сведений

предупрежден (предупреждена).

    Настоящее заявление действует  на период до истечения сроков хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемых в  соответствии  с  законодательством Российской

Федерации.

    Отзыв заявления осуществляется  в  соответствии  с  законодательством

Российской Федерации.

_________________________                        "___" ___________ 20___ г.

     (Ф.И.О.)

                        ___________________________

                                 (подпись)