Приложение N 2. Заявление об установлении ежемесячной доплаты к пенсии назначенной в соответствии с Федеральным законом "О трудовых пенсиях в Российской Федерации", Законом Российской Федерации "О занятости населения в Российской Федерации", Законом Российской Федерации "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, и их семей"

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате ежемесячной доплаты
к пенсии в соответствии с законами Саратовской области
"О доплате к пенсии лицам, замещавшим должности в
органах государственной власти и управления Саратовской
области", "О социальных гарантиях"
(с изменениями от 12 мая 2015 г.)

                    Руководителю органа исполнительной власти Саратовской

                    области в сфере социальной защиты населения

                    _____________________________________________________

                                           (Ф.И.О.)

                    от __________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

                    ____________________________________________________,

                    ____________________________________________________

                              (замещавшаяся должность заявителя)

                     Дата рождения ______________________________________

                    Документ, удостоверяющий личность, __________________

                    Серия ____________ N __________________

                    Кем и когда выдан ___________________________________

                    _____________________________________________________

                    Домашний адрес ______________________________________

                                  (место регистрации по месту жительства)

                    _____________________________________________________

                    Телефон _____________________________________________

                               Заявление

     В  соответствии  с  Законом  Саратовской области "О доплате к пенсии

лицам,    замещавшим    должности  в  органах  государственной  власти  и

управления  Саратовской  области"  (далее  -  Закон)  прошу назначить мне

ежемесячную доплату к пенсии.

Пенсию ______________ получаю в _________________________________________

        (вид пенсии)                      (наименование органа,

                                  осуществляющего пенсионное обеспечение)

     С  обстоятельствами,  влекущими прекращение, приостановление выплаты

ежемесячной  доплаты  к  пенсии,  сроками прекращения выплаты ежемесячной

доплаты к пенсии ознакомлен(-на).

     Обязуюсь  сообщить  в  орган  исполнительной  власти области в сфере

социальной  защиты  населения  либо  в орган социальной защиты населения,

осуществляющий   выплату  ежемесячной  доплаты  к  пенсии,  в  течение  5

календарных  дней о наступлении следующих обстоятельств: о поступлении на

работу  (службу);  о  назначении  выплат,  предусмотренных  частью первой

статьи 11  Закона,  получение  которых  исключает одновременное получение

ежемесячной  доплаты  к  пенсии; о прекращении выплаты пенсии; о перемене

места жительства.

     Согласен(-на)   на обработку моих персональных данных при сохранении

их    конфиденциальности    в   соответствии  с  Федеральным  законом  "О

персональных данных".

"___" ___________ 20__ г.   ______________________

                             (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "___" _____________ 20__ г.

                                 (дата регистрации)

_________________________________________________________________________

           (подпись, фамилия, инициалы, должность работника,

                   зарегистрировавшего заявление)

----------------------------Линия отреза---------------------------------

                              Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

_______________________________________________  о назначении ежемесячной

доплаты  к пенсии в соответствии с Законом Саратовской области "О доплате

к  пенсии  лицам, замещавшим должности в органах государственной власти и

управления Саратовской области" приняты "___" _______ 200__ г.

__________________________________________   ____________________________

     (фамилия и инициалы специалиста,           (подпись специалиста)

          принявшего документы)

контактный тел. ______________