Приложение N 2. Заявление об установлении ежемесячной доплаты к пенсии в соответствии с Законами Саратовской области "О доплате к пенсии Героям Советского Союза, Героям Российской Федерации и полным кавалерам ордена Славы", "О доплате к пенсии Героям Социалистического Труда и полным кавалерам ордена Трудовой Славы"

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате ежемесячной доплаты к
пенсии в соответствии с Законами Саратовской области
"О доплате к пенсии Героям Советского Союза,
Героям Российской Федерации и полным кавалерам
ордена Славы", "О доплате к пенсии Героям Социалистического
Труда и полным кавалерам ордена Трудовой Славы"
(с изменениями от 6 апреля 2015 г.)

                        _________________________________________________

                            (руководителю органа социальной защиты

                                       населения области)

                        от ______________________________________________

                                 (фамилия, имя и отчество заявителя)

                        _________________________________________________

                        Дата рождения____________________________________

                        Документ, удостоверяющий личность _______________

                        Серия __________ N ______________________________

                        Кем и когда выдан________________________________

                        _________________________________________________

                        Домашний адрес __________________________________

                        _________________________________________________

                             (место регистрации по месту жительства)

                        Телефон: ________________________________________

                             Заявление

     В  соответствии  с  Законами Саратовской области "О доплате к пенсии

Героям Советского Союза, Героям Российской Федерации и  полным  кавалерам

ордена Славы",   "О  доплате  к  пенсии  Героям Социалистического Труда и

полным кавалерам ордена Трудовой Славы"      (нужное  подчеркнуть), прошу

установить  мне  ежемесячную доплату к пенсии, назначенной в соответствии

с федеральным законодательством.

     Пенсию _____________________________________________________________

                                (вид пенсии)

получаю в _______________________________________________________________

               (наименование органа, производящего выплату пенсии)

     С    обстоятельствами,   влекущими  прекращение,  приостановление  и

возобновление  выплаты ежемесячной доплаты к пенсии, сроками прекращения,

приостановления  и  возобновление выплаты ежемесячной доплаты к пенсии, а

также  порядком  выплаты  ежемесячной доплаты к пенсии при перемене места

жительства ознакомлен(-на).

     Обязуюсь    сообщить    в    орган    социальной  защиты  населения,

осуществляющий   выплату  ежемесячной  доплаты  к  пенсии,  в  течение  5

календарных  дней  о  наступлении  следующих обстоятельств: о прекращении

выплаты пенсии; о перемене места жительства.

     Согласен(-на)  на  обработку моих персональных данных при сохранении

их    конфиденциальности    в   соответствии  с  Федеральным  законом  "О

персональных данных".

"___" ____________ 20___ г.       ____________________________

                                       (подпись заявителя)

Заявление регистрировано: "___" _____________ 20___ г. __________________

                                (дата регистрации)          (подпись)

___________________________________ _____________________________________

             (подпись)                 (фамилия, инициалы специалиста)

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                                  Расписка

     Заявление                и               документы        гражданина

____________________________________________________________            о

назначении  ежемесячной  доплаты  к  пенсии  в  соответствии  с  Законами

Саратовской  области  "О доплате к пенсии   Героям Советского Союза, Героям

Российской Федерации и полным кавалерам  ордена  Славы", "О   доплате   к

пенсии Героям Социалистического Труда и  полным кавалерам ордена Трудовой

Славы" приняты  "___" _________ 200__ г.

________________________________________         ________________________

     (фамилия и инициалы специалиста,              (подпись специалиста)

          принявшего документы)

контактный тел. ________________________