Приложение N 2. Заявление-обязательство на предоставление государственной услуги по ежемесячному возмещению расходов в размере 50 процентов оплаты услуг за пользование радио в пределах установленного тарифа

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по ежемесячному возмещению
расходов в размере 50 процентов оплаты услуг
за пользование радио в пределах установленного тарифа
(с изменениями от 3 сентября 2014 г.)

                        В _______________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                     Заявление-обязательство

     Я, _________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество полностью)

     Зарегистрированный(ая) по месту жительства по адресу:

_________________________________________________________________________

                          (индекс, адрес, телефон)

по месту пребывания по адресу: __________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (индекс, адрес, телефон)

являюсь опекуном: ______________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество опекаемого гражданина)

имеющего льготный статус: _______________________________________________

                      (заполняется при представлении документов опекуном)

имею льготный статус: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (заполняется при представлении документов лично гражданином,

         имеющим право на получение мер социальной поддержки)

в   соответствии   с Законом Саратовской  области от 26 декабря 2008 года

N 372-ЗСО  "О мерах социальной поддержки  отдельных категорий  граждан  в

Саратовской области" прошу назначить ____________________________________

_________________________________________________________________________

             (мне / Ф.И.О. лица, находящегося под опекой,

                при представлении документов опекуном)

(отметить в графе)

ежемесячную денежную выплату
ежемесячное возмещение расходов по оплате услуг местной телефонной связи
ежемесячное возмещение расходов по оплате услуг за пользование радио

     Представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество листов

     Я   ознакомлен(а)   с   обстоятельствами,   влекущими    прекращение

ежемесячной   денежной  выплаты,  ежемесячного   возмещения  расходов  по

оплате услуг  местной телефонной  связи, ежемесячного возмещения расходов

по   оплате  услуг  за  пользование  радио  (перемена  места  жительства,

изменение льготного статуса, расторжение договора  на  услуги  связи),  и

обязуюсь  своевременно  (в  течение  одного  месяца)   известить  об   их

наступлении.  В  случае  переплаты,  возникшей  вследствие  представления

документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных,  влияющих на

право назначения выплат и их размеры, обязуюсь вернуть денежные  средства

в соответствии с действующим законодательством.

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии  с Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

на почтовую организацию _________________________________________________

                             /---------------------------------------\

в кредитную организацию, р/с | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                             \---------------------------------------/

Дата _______________________________ Подпись заявителя __________________

Документы гр. ______________________ принял. Регистрационный N __________

Дата _______________________________ Подпись специалиста ________________

-------------------------------------------------------------------------

                                Расписка

Документы гр. _______________________ принял ____________________________

Дата ________________________________ Входящий N документа ______________

Подпись специалиста _________________ Контактный телефон ________________