Приложение N 3. Заявление о назначении единовременного пособия в связи со смертью лица, замещавшего государственную должность Саратовской области

Приложение N 3

к Административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по выплате

единовременного пособия членам семей умерших

государственных гражданских служащих Саратовской

области, членам семей умерших лиц, замещающих

государственные должности Саратовской области,

назначение которых на указанные должности

осуществляется Губернатором Саратовской области
(с изменениями от 6 апреля 2015 г.)

                                Руководителю органа исполнительной власти

                                области в   сфере    социальной    защиты

                                населения

                                _________________________________________

                                (Ф.И.О.)

                                от ______________________________________

                                (фамилия, имя и отчество заявителя)

                                _________________________________________

                                Дата рождения  __________________________

                                Документ, удостоверяющий личность _______

                                Серия ____________ N ____________________

                                Кем и когда выдан  ______________________

                                _________________________________________

                                Домашний адрес __________________________

                                _________________________________________

                                (место регистрации по месту жительства)

                                Телефон: ________________________________

                               Заявление

     В  соответствии с Законом Саратовской области   "О   государственных

должностях Саратовской области"  прошу  назначить _______________________

                                                          (кому)

__________________________________________ единовременное пособие в связи

со смертью ___________ 20__ года ________________________________________

              (дата смерти)       (фамилия, имя, отчество умершего лица)

__________________________________, замещавшего государственную должность

Саратовской области _____________________________________________________,

                       (замещавшаяся государственная должность области)

по отношению к которому _________________________________________________

                                               (кто)

является _______________________________________________________________.

               (супругом, супругой, отцом, матерью, сыном, дочерью,

                              внуком или внучкой)

     Выплату единовременного пособия прошу произвести через _____________

_________________________________________________________________________

           (указывается номер счета, наименование кредитной

                      организации и ее реквизиты)

      Одновременно сообщаю, что у _______________________________________

                                             (Ф.И.О. умершего)

имеются другие члены семьи:

1. ______________________________________________________________________

         (родственные отношения, Ф.И.О. полностью, адреса, телефоны)

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

     Согласен (-на) на обработку моих персональных данных при  сохранении

их конфиденциальности в     соответствии    с   Федеральным законом    "О

персональных данных".

"___" __________ 20__ года                          _____________________

                                                     (подпись заявителя)

Документы принял:"___" __________ 20__ года

_________________________________________________________________________

               (должность, Ф.И.О, и личная подпись лица,

                    принявшего заявление и документы)

---------------------------------Линия отреза----------------------------

                                  Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о назначении единовременного пособия в соответствии с Законом Саратовской

области "О государственных должностях Саратовской     области"    приняты

"___" _______ 20__ г.

___________________________________________   ___________________________

      (фамилия и инициалы специалиста,            (подпись специалиста)

             принявшего документы)

контактный тел. _____________