Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячной специальной стипендии как призеру (победителю) соревнований

Приложение N 2

к Административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по выплате

ежемесячных специальных стипендий отдельным

категориям спортсменов-инвалидов
(с изменениями от 6 апреля 2015 г.)

                               Министру социального развития

                               Саратовской области ______________________

                               от _______________________________________

                               (фамилия, имя и отчество заявителя)

                               __________________________________________

                               Дата рождения  ___________________________

                               Документ, удостоверяющий личность ________

                               Серия ____________ N _____________________

                               Кем и когда выдан  _______________________

                               __________________________________________

                               Домашний адрес ___________________________

                               __________________________________________

                               (место регистрации по месту жительства)

                               Телефон: _________________________________

                                   Заявление

     В  соответствии с частью 5 статьи 6 Закона Саратовской области "О

физической культуре и спорте" прошу назначить ___________________________

                                                         (кому)

ежемесячную специальную стипендию  в связи  с тем, что __________________

                                                             (кто)

являюсь (является) призером (победителем) _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указать занятое место, наименование соревнований, год,

                   когда эти соревнования проводились)

     Прошу перечислять назначенную ______________________________________

                                                  (кому)

ежемесячную специальную стипендию в кредитную организацию: ______________

   ______________________________________________________________________

             (наименование и реквизиты кредитной организации)

_________________________________________________________________________

на счет N _______________________________________________________________

     Согласен(-на) на  обработку моих персональных данных при  сохранении

их конфиденциальности  в      соответствии     с     Федеральным  законом

"О персональных данных".

                   "___" _____________ 20___ года  ______________________

                                                    (подпись заявителя)

Документы принял: _____________________      "___" ____________ 20__ года

                  (подпись специалиста)            (дата регистрации)

Заявление зарегистрировано под  N _______________

------------------------------ Линия отреза -----------------------------

                             Расписка - уведомление

     Заявление и документы для  назначения     ежемесячной    специальной

стипендии в соответствии с частью 5 статьи 6 Закона   Саратовской области

"О физической культуре и спорте" ________________________________________

                                             (ФИО заявителя)

приняты "____" ____________ 20__ г. Заявление зарегистрировано под N ____

_______________________________________________ _________________________

      (фамилия и инициалы специалиста,            (подпись специалиста)

            принявшего документы)

контактный телефон ______________