Приложение N 2. Заявление о предоставлении изделий

Приложение N 2

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской области

государственной услуги по выдаче инвалидам и отдельным

категориям граждан из числа ветеранов, не являющихся

инвалидами, направления на получение протезов

(кроме зубных протезов) и протезно-ортопедических изделий

                                    Министру социального развития области

                                    (ФИО министра)

                    Заявление о предоставлении изделий

     Я, _________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество инвалида полностью)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                                  (индекс, адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

прошу поставить меня на учет по обеспечению _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (наименование изделий)

на основании индивидуальной программы реабилитации N ____________________

от "_____" ________________ 20____ г.

заключения об обеспечении протезами,  протезно-ортопедическими  изделиями

ветеранов N _______ от "_____" ________________ 20____ г.

     Документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа	Серия, номер	Кем и когда выдан

     Я даю свое бессрочное   согласие (до моего особого распоряжения)  на

обработку в установленном порядке моих  персональных   данных   с   целью

обеспечения меня изделиями. Достоверность сведений подтверждаю.

Подпись заявителя

(представителя)  _______________ Расшифровка подписи ____________________

                                                        (Фамилия И.О.)

Дата "_____" _______________ 20____ г.

Документ, на основании которого действует представитель _________________

Полноту представленных документов

проверил специалист:              ____________________/__________________

                                     (Фамилия И.О.)         (подпись)