Приложение N 2. Заявление о предоставлении услуг по ремонту ТСР

Приложение N 2

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской области

государственной услуги по выдаче инвалидам и отдельным

категориям граждан из числа ветеранов, не являющихся

инвалидами, направления на получение услуг по ремонту

или замене ранее предоставленных технических средств

реабилитации, протезов (кроме зубных протезов)

и протезно-ортопедических изделий

                                Директору (наименование органа социальной

                                поддержки населения) ____________________

                                                       (ФИО директора)

                             Заявление

               о предоставлении услуг по ремонту ТСР

     Я, _________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество инвалида полностью)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                                      (индекс, адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

прошу поставить меня на учет на предоставление услуг по ремонту ТСР _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование технических средств)

на основании индивидуальной программы реабилитации N ____________________

от "_____" ________________ 20____ г.

     Документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа	Серия, номер	Кем и когда выдан

     Я даю свое бессрочное согласие   (до моего особого распоряжения) на

обработку в установленном  порядке  моих    персональных.   Достоверность

сведений подтверждаю.

Подпись

заявителя (представителя) __________ Расшифровка подписи ________________

                                                          (Фамилия И.О.)

Дата "_____" _______________ 20____ г.

Документ, на основании которого действует представитель _________________

Полноту представленных документов

проверил специалист:              ____________________/__________________

                                    (Фамилия И.О.)           (подпись)