Приложение N 3. Заявление на оказание социальной поддержки

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Программе

                           Форма заявления

                                В   управление  по  труду  и  социальному

                                развитию   администрации   муниципального

                                образования "Город Саратов"

                                от ______________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

                                паспорт: серия _______ N ________________

                                выдан ___________________________________

                                _________________________________________

                                номер контактного телефона ______________

                                Заявление

                     на оказание социальной поддержки

     1. Прошу оказать социальную поддержку в виде _______________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Ф.И.О. (полностью)	Число, месяц, год рождения	Родственные отношения по отношению к заявителю
			заявитель

в настоящее время зарегистрированных  по   месту   жительства   в   жилом

помещении по адресу: ___________________________________________________.

     Перечислить материальную помощь на мой банковский счет  (в  почтовое

отделение связи).

(ненужное зачеркнуть)

     2. Представленные мною документы и копии документов   в   количестве

________ листов, в том числе:

     - справка с места жительства о лицах, зарегистрированных совместно с

заявителем, _________ листов;

     - справки о доходах заявителя и членов его семьи за  последние   три

календарных месяца (зарплата,  пенсия,  стипендия,    детское    пособие,

алименты и др.) ____ листов;

     - справка от лечащего врача или медицинское заключение,   заверенное

заведующим отделением медицинского учреждения, ____ листов;

     - копия документа об установлении инвалидности ____ листов;

     - справка из органа МЧС о размере ущерба ____ листов;

     - копия свидетельства о рождении ребенка ____ листов;

     - копия документа (удостоверения) о назначении опекуном ____ листов;

     - копия удостоверения многодетной семьи ____ листов;

     - копия справки из органов   ЗАГС    об   основании    внесения    в

свидетельство о рождении сведений об отце ребенка ____ листов;

     - копии документа, подтверждающего гражданство Российской  Федерации

заявителя, и копии документов, удостоверяющих личности его семьи, _______

листов;

     - справка с места учебы для лиц старше 16 лет ____ листов;

     - копия трудовой книжки, справка из районного отдела занятости, ИФНС

района, из ЕГРИП ____ листов;

     - акт обследования материально-бытовых условий ____ листов;

     - копия свидетельства о расторжении брака ____ листов;

     - копия решения суда о расторжении брака ____ листов;

     - копия свидетельства о смерти ____ листов;

     - копия сберегательной книжки ____ листов;

     - медицинская справка по форме N 070/у-04 ____ листов.

     3. Предупрежден(а) об ответственности за  достоверность  сведений  и

полноту предъявленных документов. С проверкой представленной информации и

направлением для этого запросов в налоговые и  иные органы  (организации)

согласен(а). В случае отказа - с причиной отказа ознакомлен(а).

     От письменного уведомления    о   результатах   рассмотрения   моего

заявления на оказание социальной поддержки отказываюсь.

     Даю свое согласие на обработку и передачу моих персональных данных в

государственные организации, реализующие вопросы моей социальной  защиты,

в целях предоставления   материальной    помощи,    субсидий,    пособий,

компенсаций и других видов социальной помощи.

___________________ / _____________________ / "___" ___________ 2014 года

(подпись заявителя)         (Ф.И.О.)

Служебные пометки: среднедушевой доход __________________________________

количество членов семьи _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявление и документы в количестве _____ листов приняты

___________________________ / _____________ / "___" __________ 201__ года

(подпись должностного лица)     (Ф.И.О.)              (дата)

Дело сформировано

___________________________ / _____________ / "___" __________ 201__ года

(подпись должностного лица)     (Ф.И.О.)              (дата)

Дело проверено

___________________________ / _____________ / "___" __________ 201__ года

(подпись должностного лица)     (Ф.И.О.)              (дата)

-----------------------------Линия отреза -------------------------------

Заявление и документы в количестве __________ листов приняты.

___________________________ / _____________ / "___" __________ 201__ года

(подпись должностного лица)     (Ф.И.О.)              (дата)