Приложение N 80

Приложение N 80
к приказу министерства сельского
хозяйства Саратовской области
от 27 октября 2015 г. N 30-пр

"Приложение N 188
к приказу министерства сельского
хозяйства Саратовской области
от 23 марта 2015 г. N 7-пр

                                 Министерство сельского хозяйства области

                               Заявление

     о предоставлении субсидий на возмещение части затрат на уплату

    страховой премии по договору сельскохозяйственного страхования в

                          области растениеводства

     Прошу предоставить _________________________________________________

                           (полное наименование страховой организации)

средства на возмещение части затрат ___________________________ на уплату

                                    (наименование страхователя)

страховой    премии    по   договору  сельскохозяйственного страхования в

области  растениеводства N _______от_______ года в сумме _______рублей из

федерального  бюджета,  в  сумме  ______рублей  из  областного  бюджета и

направить их по следующим банковским реквизитам:

Получатель
ИНН
КПП
Расчетный счет
Корреспондентский счет
БИК
Банк
ОКТМО

     Адрес Страховщика:__________________________________________________

(индекс, город, улица и т.д.)

     Директор (филиала, ТОП) ____________________________________________

     Контактные телефоны ________________________________________________

     Данные Страхователя:

     Руководитель: ______________________________________________________

     Юридический адрес: _________________________________________________

                     (индекс, район, город, село, поселок, улица, и т.д.)

     Контактные телефоны ________________________________________________

Получатель:
ИНН
КПП
Расчётный счёт
Кор.счёт
БИК
Банк:
ОКТМО

     Подтверждаю, что _________________________ осуществляет производство

                   (полное наименование заявителя)

(переработку)    продукции     растениеводства    на   посевных  площадях

(объектах),    расположенных    на  территории  Саратовской  области,  не

находится  в  стадии  ликвидации  (в  отношении  ее  (его)  не возбуждено

арбитражным  судом  дело  о признании банкротом и об открытии конкурсного

производства).  Даю  согласие  на  обработку  и  передачу  указанных мною

данных    запрашиваемой    стороне.  Достоверность  и  полноту  сведений,

содержащихся  в  настоящем  заявлении  и  прилагаемых  к нему документах,

подтверждаю.

Руководитель

сельскохозяйственной организации ___________ _____________________

                                  (подпись)        (Ф.И.О.)

М.П."