Приложение N 189. Заявление о предоставлении субсидий на возмещение части затрат на уплату страховой премии по договору сельскохозяйственного страхования в области животноводства

Информация об изменениях:

Приказом министерства сельского хозяйства Саратовской области от 27 октября 2015 г. N 30-пр настоящее приложение дополнено приложением N 189, вступающим в силу со дня подписания названного приказа

Приложение N 189
к приказу министерства сельского
хозяйства Саратовской области
от 23 марта 2015 г. N 7-пр

                                 Министерство сельского хозяйства области

                           Заявление

   о предоставлении субсидий на возмещение части затрат на уплату

   страховой премии по договору сельскохозяйственного страхования

                   в области животноводства

     Прошу предоставить _________________________________________________

                           (полное наименование страховой организации)

средства на возмещение части затрат ___________________________ на уплату

                                    (наименование страхователя)

страховой премии по договору сельскохозяйственного страхования в  области

животноводства N _______ от ____________ года в сумме ____________ рублей

из федерального бюджета, в сумме _________ рублей из областного бюджета и

направить их по следующим банковским реквизитам:

Получатель
ИНН
КПП
Расчетный счет
Корреспондентский счет
БИК
Банк
ОКТМО

     Адрес Страховщика: _________________________________________________

                                 (индекс, город, улица и т.д.)

     Директор (филиала, ТОП) ____________________________________________

     Контактные телефоны ________________________________________________

     Данные Страхователя:

     Руководитель: ______________________________________________________

     Юридический адрес: _________________________________________________

                     (индекс, район, город, село, поселок, улица, и т.д.)

     Контактные телефоны ________________________________________________

Получатель:
ИНН
КПП
Расчётный счёт
Кор.счёт
БИК
Банк:
ОКТМО

     Подтверждаю, что _________________________ осуществляет производство

                      (полное наименование заявителя)

(переработку)    продукции    животноводства  на объектах животноводства,

расположенных  на  территории  Саратовской области, не находится в стадии

ликвидации  (в  отношении ее (его) не возбуждено арбитражным судом дело о

признании    банкротом  и  об  открытии  конкурсного  производства).  Даю

согласие  на  обработку  и  передачу  указанных мною данных запрашиваемой

стороне.  Достоверность  и  полноту  сведений,  содержащихся  в настоящем

заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.

Руководитель

сельскохозяйственной организации _____________ __________________________

                                   (подпись)            (Ф.И.О.)

М.П.