Приложение N 5. Регистрационная карточка читателя

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к регламенту

     МУК "Централизованная библиотечная система города Саратова"

     ___________________________________________________________

              (наименование структурного подразделения)

               Регистрационная карточка читателя N ____

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

Паспорт (серия, номер) __________________________________________________

Адрес постоянной регистрации ____________________________________________

Адрес фактический _______________________________________________________

Год рождения ____________________________________________________________

Образование _____________________________________________________________

Специальность ___________________________________________________________

Место работы, учёбы _____________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Даю свое согласие библиотеке  на   обработку,     хранение,    уточнение,

использование,    уничтожение    персональных    данных (в   том числе  в

автоматизированной информационной системе библиотеки)

_____________ ___________________________ (_____________________________)

      дата                подпись                расшифровка подписи

        Регистрационная карточка читателя (несовершеннолетнего)

                               N _______

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Читательский билет N ____________________________________________________

Год рождения ____________________________________________________________

Домашний адрес __________________________________________________________

Место учёбы, класс ______________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

                            Обратная сторона

                               Заявление

Я, законный представитель ребёнка

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

Паспорт (серия, номер) __________________________________________________

прошу записать моего ребёнка

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

в библиотеку-филиал N ________

Ознакомлен    и    согласен   с   условиями,   изложенными   в регламенте

предоставления     муниципальной    услуги   "Библиотечное   обслуживание

населения" и готов нести  ответственность    за    нарушение   регламента

несовершеннолетним пользователем библиотеки.

Подпись ___________________