Приложение N 2. Заявление-обязательство на предоставление государственной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления министерством социального
развития Саратовской области государственной
услуги по предоставлению ежемесячной денежной
выплаты на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг ветеранам боевых действий,
проживающим в Саратовской области

                          Руководителю органа социальной защиты населения

                          ________________________________________ района

                        Заявление-обязательство

     Я, ________________________________________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированный(ая) по месту жительства по адресу ____________________

                                                 (индекс, адрес, телефон)

________________________________________________________________________,

наименование организации,    осуществляющей    свою    деятельность    по

предоставлению жилищных услуг __________________________________________,

по месту пребывания по адресу __________________________________________,

                                        (индекс, адрес, телефон)

наименование организации,    осуществляющей    свою    деятельность    по

предоставлению жилищных услуг __________________________________________,

имею льготный статус ___________________________________________________,

   (заполняются при представлении документов лично гражданином, имеющим и

           право на получение мер социальной поддержки)

являюсь опекуном _______________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество опекаемого гражданина)

имеющего льготный статус _______________________________________________.

                      (заполняется при представлении документов опекуном)

     Прошу назначить ежемесячную денежную выплату на     оплату    жилого

помещения и коммунальных  услуг    в   соответствии с Законом Саратовской

области от 24 апреля 2013 года N 50-ЗСО "О ежемесячной денежной   выплате

на оплату жилого помещения и коммунальных    услуг    ветеранам    боевых

действий, проживающим в Саратовской области".

     Представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество копий	Количество листов

     Прошу производить расчет ежемесячной  денежной выплаты   на   оплату

жилого помещения и коммунальных услуг с учетом членов семьи:

N п/п	Ф.И.О. члена семьи

     Я ознакомлен(а) с обстоятельствами, влекущими прекращение (изменение

размера) ежемесячной денежной выплаты на оплату    жилого   помещения   и

коммунальных услуг (получение мер социальной поддержки по оплате   жилого

помещения и коммунальных услуг по другим основаниям,   утрата   льготного

статуса, перемена места жительства (пребывания), изменение состава  семьи

(в случае, если регистрационный учет жильцов по месту    жительства   или

пребывания ведется в домовой книге), отсутствие расходов по оплате жилого

помещения), и обязуюсь известить об их наступлении. В случае   переплаты,

возникшей вследствие представления документов с   неверными   сведениями,

отсутствием расходов по оплате жилого помещения обязуюсь вернуть денежные

средства в соответствии с действующим законодательством.

     Согласен(на) на обработку и распространение     своих   персональных

данных при сохранении   их   конфиденциальности    в    соответствии    с

Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ     "О     персональных

данных".

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

     на почтовое отделение ________________________

                           /---------------------------------------\

в банк: филиал N _____ р/с | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                           \---------------------------------------/

Дата __________________________________________

Подпись заявителя _____________________________

Документы гр. _______________ принял __________

Регистрационный номер _________________________

Дата __________________________________________

Подпись специалиста ___________________________

-------------------------------------------------------------------------

                               Расписка

     Документы гр. _____________________ принял ________________________.

     Уведомлен об обязанности известить    органы    социальной    защиты

населения об обстоятельствах, влекущих    прекращение (изменение размера)

ежемесячной денежной выплаты на оплату жилого помещения  и   коммунальных

услуг (получение мер социальной поддержки по оплате жилого  помещения   и

коммунальных услуг по другим основаниям,  утрата    льготного    статуса,

перемена места  жительства (пребывания), изменение     состава   семьи (в

случае, если регистрационный учет жильцов по   месту    жительства    или

пребывания ведется в домовой книге), отсутствие расходов по оплате жилого

помещения), и возврате излишне выплаченных сумм.

     Дата _________________________________________

     Входящий номер документа _____________________

     Подпись специалиста ___________________________

     Контактный телефон ___________________________