Приложение N 3. Расписка о приеме документов

Приложение N 3
к Административному регламенту

                             Расписка

                       о приеме документов

     Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя _____________________

_________________________________________________________________________

     Дата приема заявления и документов _________________________________

     Телефон,  фамилия  и инициалы специалиста  (в том числе подпись),  у

которого   получатель  государственной   услуги  может  узнать  о  стадии

рассмотрения заявления __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наименование   медицинской   организации,   куда   будут  направлены

документы _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Информация о потенциальном номере талона на ВМП ____________________

     Сведения  об  адресе  электронного  открытого  портала,  на  котором

заявитель  может  узнать  о стадии  рассмотрения  медицинских  документов

соответствующей медицинской организацией: http://talon.rosminzdrav.ru.

______________________________________________________

(подпись специалиста отдела ОВП, принявшего заявление)