Приложение N 4. Заявление о выдаче технических условий на размещение объекта дорожного сервиса к автомобильной дороге регионального или межмуниципального значения и заключение договора о присоединении объекта дорожного сервиса к автомобильной дороге регионального или межмуниципального значения

Приложение N 4
к Административному регламенту предоставления
министерством транспорта и дорожного хозяйства
Саратовской области государственной услуги
"Оказание услуг по присоединению объектов
дорожного сервиса к автомобильным дорогам общего
пользования регионального или межмуниципального
значения Саратовской области на основании заключаемых
договоров о присоединении объектов дорожного сервиса к
автомобильным дорогам общего пользования регионального
или межмуниципального значения Саратовской области"

                                      Форма заявления

                                      Министру транспорта и дорожного

                                      хозяйства Саратовской области

                                      (или первому заместителю)

                                      ___________________________________

                                      Заявитель: ________________________

                                      __________________________________

                                      (наименование организации*, Ф.И.О.)

                                      Адрес заявителя: __________________

                                      ___________________________________

                                Заявление

       о выдаче технических условий на размещение объекта дорожного

     сервиса к автомобильной дороге регионального или межмуниципального

     значения и заключение договора о присоединении объекта дорожного

               сервиса к автомобильной дороге регионального или

                       межмуниципального значения

     Прошу Вас заключить договор  о   присоединении   объекта   дорожного

сервиса (указать вид объекта  дорожного  сервиса)  и  выдать  технические

условия на его размещение в границах полос отвода   и (или)   придорожных

полос автомобильной дороги   общего    пользования    регионального   или

межмуниципального   значения   в   Саратовской области с присоединением к

автомобильной  дороге     общего    пользования     регионального     или

межмуниципального значения Саратовской области на  участке  автомобильной

дороги __________________________________________________________________

      (указываются наименование автодороги в соответствии с утвержденным

               постановлением Правительства Саратовской области

       от 6 мая 2008 года N 175-П "Об утверждении Перечня автомобильных

        дорог общего пользования регионального значения" и километровая

                         привязка (км + м (справа, слева)

     Приложения:

     1. Письмо  министерства  транспорта и дорожного хозяйства области  о

согласовании возможности присоединения объектов дорожного сервиса.

     2. Правоустанавливающие документы на земельный участок,  на  котором

предполагается создание (размещение) объекта дорожного сервиса**.

М.П.                                    _________________________________

                                          (подпись, расшифровка подписи,

                                         для юридических лиц - должность)

"___" ________________ 20__ г.

_____________________________

     * Заявление юридического лица оформляется на бланке организации.

     ** Представляются в обязательном порядке, если  указанные  документы

(их копии или сведения, содержащиеся  в  них)   отсутствуют    в   Едином

государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним.

     Если соответствующие сведения имеются   в   Едином   государственном

реестре прав на недвижимое имущество и   сделок   с   ним,  представление

указанных правоустанавливающих   документов    является    правом, а   не

обязанностью заявителя.