Приложение N 1. Заявление о рассмотрении возможности согласования присоединения объекта дорожного сервиса к автомобильной дороге общего пользования регионального или межмуниципального значения

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
министерством транспорта и дорожного хозяйства
Саратовской области государственной услуги
"Оказание услуг по присоединению объектов
дорожного сервиса к автомобильным дорогам общего
пользования регионального или межмуниципального
значения Саратовской области на основании заключаемых
договоров о присоединении объектов дорожного сервиса к
автомобильным дорогам общего пользования регионального
или межмуниципального значения Саратовской области"

                                          Форма заявления

                                          Министру транспорта и дорожного

                                          хозяйства Саратовской области

                                          (или первому заместителю)

                                          _______________________________

                                          Заявитель: ____________________

                                          _______________________________

                                                           (Ф.И.О.)

                                          Адрес заявителя: ______________

                                          _______________________________

                               Заявление

     о рассмотрении возможности согласования присоединения объекта

      дорожного сервиса к автомобильной дороге общего пользования

             регионального или межмуниципального значения

     Прошу рассмотреть возможность согласования   присоединения   объекта

дорожного сервиса к автомобильной дороге общего пользования регионального

или межмуниципального значения __________________________________________

________________________________________________________________________,

                        (наименование объекта)

размещаемого в придорожной полосе (полосе отвода) автомобильной дороги __

________________________________________________________________________,

                  (наименование автомобильной дороги)

на участке _____________________________________________________________.

  (указывается километровая привязка объекта к автодороге, справа, слева)

     Подъезд к объекту предполагается построить  от автомобильной  дороги

________________________________________________________________________.

                 (наименование автомобильной дороги)

     Приложение:

     план    земельного    участка   в    масштабе  1:10000 (составленный

самостоятельно либо   с   помощью    специализированной    организации) с

нанесенным на него объектом дорожного сервиса.

"___" _________________ 20___ г.                          _______________

                                                              (подпись)

Номер телефона _____________________________________________

                (с указанием кода города, районного центра)