Приложение N 3. Заявление о предоставлении социального обслуживания

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по признанию гражданина нуждающимся
в социальном обслуживании и выдаче ему индивидуальной
программы предоставления социальных услуг

                                                                    Форма

                                  _______________________________________

                                   (наименование территориального органа)

                                  _______________________________________

                                          в который предоставляется

                                  заявление)

                                  от ___________________________________,

                                         (фамилия, имя, отчество

                                        (при наличии) гражданина)

                                  _______________, _____________________,

                                  (дата рождения    (СНИЛС гражданина)

                                    гражданина)

                                  ______________________________________,

                                          (реквизиты документа,

                                         удостоверяющего личность)

                                  _______________________________________

                                      (гражданство, сведения о месте

                                        проживания (пребывания)

                                  ______________________________________,

                                        на территории Российской

                                                Федерации)

                                  ______________________________________,

                                       (контактный телефон, e-mail

                                              (при наличии))

                                  от <1> ________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество

                                        (при наличии) представителя,

                                       наименование государственного

                                          органа, органа местного

                                       самоуправления, общественного

                                        объединения, представляющих

                                            интересы гражданина

                                  ______________________________________

                                           реквизиты документа,

                                       подтверждающего полномочия

                                  ______________________________________

                                         представителя, реквизиты

                                        документа, подтверждающего

                                  ______________________________________

                                      личность представителя, адрес

                                        места жительства, адрес

                                      нахождения государственного

                                        органа, органа местного

                                     самоуправления, общественного

                                              объединения)

                              Заявление

             о предоставлении социального обслуживания

     Прошу предоставить мне социальные  услуги    в   форме   социального

обслуживания ___________________________________________________________,

                    (указывается форма социального обслуживания)

     1 Заполняется в случае, если заявление подается лицом или

государственным органом, органом местного самоуправления, общественным

объединением, представляющим интересы гражданина.

     2 В соответствии со статьей 15   Федерального закона   от 28 декабря

2013 года N 442-ФЗ "Об основах социального    обслуживания    граждан   в

Российской Федерации".

оказываемые ____________________________________________________________.

                   (указывается желаемый (желаемые) поставщик

                           (поставщики) социальных услуг)

     Нуждаюсь в социальных услугах: _____________________________________

(указываются желаемые социальные услуги и периодичность _________________

_________________________________________________________________________.

их предоставления)

     В предоставлении   социальных     услуг    нуждаюсь    по  следующим

обстоятельствам: ________________________________________________________

                 (указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут

                        ухудшить условия жизнедеятельности гражданина)

________________________________________________________________________.

     Условия проживания и состав семьи: _________________________________

                      (указываются условия проживания и состав семьи)

________________________________________________________________________.

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

     На обработку персональных данных о себе в соответствии со  статьей 9

Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

для включения в реестр получателей социальных услуг: ___________________.

                                                  (согласен/не согласен)

     Приложение: документы, подтверждающие   нуждаемость   в   социальном

обслуживании, а именно:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

_________________ (__________________) "___" ___________________ г.

    (подпись)           (Ф.И.О.)       (дата заполнения заявления)