Приложение N 2. Формы документов по оформлению, выдаче, продлению, учету и хранению паспортов моряка

Приложение 2

Формы документов по оформлению, выдаче, продлению, учету и хранению паспортов моряка

1. Анкета-заявление о выдаче (замене, продлении) паспорта моряка (Форма N 1).

2. Представление судовладельца, организации по найму и трудоустройству моряков на выдачу паспорта моряка (Форма N 2).

3. Заявление о выдаче (оформлении, замене) паспорта моряка (Форма N 3).

4. Журнал учета согласований выдачи паспорта моряка (Форма N 4).

5. Справка об оформлении паспорта моряка (Форма N 5).

6. Отметка о выдаче паспорта моряка (проставляется в основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации) (Форма N 6).

7. Отметка об аннулировании паспорта моряка (проставляется в основном документе, удостоверяющем личность личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации) (Форма N 7).

8. Представление судовладельца, организации по найму и трудоустройству моряков на запись о служебном положении на судне, продление срока действия паспорта моряка (Форма N 8).

9. Заявление о записи служебного положении на судне, продлении срока действия паспорта моряка (Форма N 9).

10. Судовая роль (Форма N 10).

11. Справка о приеме паспорта моряка на хранение (Форма N 11).

12. Заявление о выдаче паспорта моряка, находящегося на хранении (Форма N 12).

13. Справка об изъятии паспорта моряка (Форма N 13).

14. Журнал учета прихода и расхода бланков паспортов моряка (Форма N 14).

15. Журнал выдачи паспортов моряка (форма N 15).

16. Журнал учета утраченных паспортов моряка (форма N 16).

17. Отчет о приходе и расходе бланков паспортов моряка (форма N 17).

18. Журнал учета паспортов моряка, принятых на хранение (Форма N 18).

19. Уведомление о временном ограничении права гражданина Российской Федерации на выезд из Российской Федерации (Форма N 19).

Форма N 1

(Наименование и адрес организации, направляющей анкету-заявление на согласование)

/----------------------\                                 /--------------\

|Исх. N    |  От       |                                 |     Место    |

|----------+-----------|                                 |для фотографии|

\----------------------/                                 | (Фотография  |

                            Анкета-заявление             |  заверяется  |

             о выдаче (замене, продлении) паспорта моряка|   печатью)   |

                                                         \--------------/

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

                             (если фамилия, имя, отчество изменялись,

_________________________________________________________________________

                     укажите их, когда и где меняли)

2. Число, месяц, год рождения _________________________ 3. Пол __________

4. Место рождения _______________________________________________________

                       (республика, край, область, населенный пункт)

5. Место жительства (регистрации) _______________________________________

                                    (индекс, республика, край, область,

_________________________________________________________________________

        населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон)

6. Гражданство____________ Если  одновременно  имеете гражданство другого

государства, укажите это ________________________________________________

_________________________________________________________________________

7.  Основной  документ,  удостоверяющий  личность  (паспорт)   гражданина

Российской Федерации:

серия ________ номер __________ выдан "___"____________ _______ года

                                            (указать кем выдан)

_________________________________________________________________________

8. Получение  паспорта - первичное, взамен использованного, испорченного,

утраченного (нужное подчеркнуть).

9. Продление срока действия паспорта моряка серии ______ номер _________,

выданного "____"_______ _____ г.

_______________________ находящегося на хранении в ______________________

(указать орган, выдавший                          (указать место хранения

   паспорт моряка)                                    паспорта моряка)

10. Был ли на Вас за период  работы (учебы,  службы)  оформлен  допуск  к

сведениям особой важности или совершенно секретным сведениям,  отнесенным

к государственной тайне? ________________________________________________

                         (если да, то в какой организации, в каком году)

____________________________________________________

     Имеете  ли  Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие

выезду за границу? ______________________________________________________

              (если да, то с какой организацией и в каком году оформлены)

11. Не призываетесь  ли  Вы  на военную службу или не направляетесь ли на

альтернативную  гражданскую  службу?  (для  мужчин в возрасте от 18 до 27

лет) ____________________________________________________________________

12. Не  осуждены  ли  Вы  за  совершение  преступления  либо привлечены в

качестве обвиняемого? ________________________

13. Не   уклоняетесь   ли   Вы  от  исполнения  обязательств,  наложенных

судом? ____________________________________________________

14. Прошу внести в паспорт сведения  о  моих  детях, гражданах Российской

Федерации, в возрасте от 12 до 16 лет:

Фамилия, имя, отчество	Число, месяц и год рождения
----------------------------------	------------------------------------

Форма N 2

Представление N:
судовладельца, организации по найму и трудоустройству моряков на выдачу паспорта моряка

_________________________________________________________________________

      (руководителю органа, имеющего право выдачи паспортов моряка)

_________________________________________________________________________

     Прошу выдать паспорт моряка сроком на ______ лет (месяцев)

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                         (дата и место рождения)

рост __________ , цвет глаз _____________, особые приметы ______________,

назначенному на должность _______________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование судна, судовладелец)

документы, подтверждающие предоставление рабочего места: ________________

_________________________________________________________________________

Основание: Приказ _______________________________________________________

________________ от _______________ N: _______________

____________________________________________   __________________________

(должность лица, подписавшего представление) (подпись, фамилия, инициалы)

М.П.                                           "____" _________ ______ г.

                          Выдан паспорт моряка

Согласовано с органом ФСБ N: ______________________ от _____________

Согласовано с органом МВД N: ______________________ от _____________

Паспорт моряка     Серия _____ N: ____________ "____" __________ _____ г.

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, подпись лица, принявшего решение о выдаче паспорта)

"_____"___________ _____ г.

                        Отметки паспортной группы

Паспорт моряка выдан сроком до __________ Паспорт продлен до_____________

Паспорт моряка зарегистрирован в журнале N:_______ порядковый N: ____

Форма N 3

Заявление
о выдаче (оформлении, замене) паспорта моряка

_________________________________________________________________________

      (руководителю органа, имеющего право выдачи паспортов моряка)

от ______________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                         (дата и место рождения)

рост __________ , цвет глаз _____________, особые приметы ______________,

работающего _____________________________________________________________

   (должность, наименование судна, судовладелец, при отсутствии работы

                            указать причины)

Прошу выдать, оформить, заменить (ненужное зачеркнуть) паспорт моряка ___

_________________________________________________________________________

  (при замене указать серию, номер паспорта моряка, кем и когда выдан)

     Для подтверждения соответствия уровня подготовленности  и  состояния

здоровья  требованиям,  предъявляемым  к  членам  экипажей  морских судов

Конвенцией 1978 г.  (с поправками 1995 г.) "О подготовке и дипломировании

моряков и несении вахты"* представляю следующие документы:

_________________________________________________________________________

  (перечислить представляемые документы, их номера, когда и кем выданы)

_________________________________________________________________________

"___"_________ ______ г.                _________________________________

                                           (подпись, фамилия, инициалы)

                          Выдан паспорт моряка

Согласовано с органом ФСБ N: ______________________ от _____________

Согласовано с органом МВД N: ______________________ от _____________

Паспорт моряка     Серия _____ N: ____________ "____" __________ _____ г.

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, подпись лица, принявшего решение о выдаче паспорта)

"_____"___________ _____ г.

                        Отметки паспортной группы

Паспорт моряка выдан сроком до __________ Паспорт продлен до_____________

Паспорт моряка зарегистрирован в журнале N:_______ порядковый N: ____

-------------------------------------------------------------------------

* Для членов экипажей рыболовецких судов - Конвенции 1995 г. "О подготовке и дипломировании персонала рыболовецких судов и несении вахты"

Форма N 4

Журнал
учета согласований выдачи паспорта моряка

N п/п	Фамилия, имя, от- чество	Дата отп- равки на согласо- вание	Дата и номер сог- ласования		Сведения о наличии времен- ного ограничения права гражданина на выезд из РФ
			Органами ФСБ	Органами МВД	Номер пункта ст.15 ФЗ	Номер и дата уве- домления об огра- ничении	Дата оконча- ния ог- раниче- ния
1	2	3	4	5	6	7	8

Примечание: N п/п одновременно является исходящим номером направленной на согласование анкеты-заявления.

Форма N 5

(штамп органа,

оформившего паспорт моряка)

Исх N:________ от ________

Справка
об оформлении паспорта моряка

Дана ____________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                         (дата и место рождения)

в том, что на основании _________________________________________________

                        (указать наименование документа и организации, по

_________________________________________________________________________

   обращению которой оформлен паспорт моряка или письменное заявление)

оформлен паспорт моряка серии ___ N_________

     Дата оформления паспорта  "____" ___________ ______ г.

     Паспорт действителен до "___" ______________ ______ г

Паспорт моряка подлежит выдаче после прописки владельца паспорта по судну на основании документов, подтверждающих его наем на работу на судно российского или иностранного судовладельца.

____________________________________      _______________________________

           (Должность)                      (подпись, фамилия, инициалы)

МП

Форма N 6

Отметка о выдаче паспорта моряка

      (проставляется в основном документе, удостоверяющем личность

   гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации)

/-----------------\        /----------------\      /--------------------\

|Волжское ГБУ ВПиС|        |МАП Новороссийск|      |ГА МРП Новороссийск |

|г.Нижний Новгород|        |     Выдан      |      |       Выдан        |

|     Выдан       |        | паспорт моряка |      |  паспорт моряка    |

|  паспорт моряка | 27 мм  |МФ N ___________|      | РХ  N ____________ |

| РФ N____________|        |"__"__________г.|      | "__"____________г. |

|"__"___________г.|        |подпись_______  |      |  подпись________   |

| подпись________ |        |                |      |                    |

\-----------------/        \----------------/      \--------------------/

       40 мм

Форма N 7

Отметка об аннулировании паспорта моряка

 (проставляется в основном документе, удостоверяющем личность гражданина

        Российской Федерации на территории Российской Федерации)

/------------------\       /-----------------\      /-------------------\

|Волжское ГБУ ВПиС |       |МАП  Новороссийск|      |ГА МРП Новороссийск|

|г.Нижний Новгород |       |   Аннулирован   |      |    Аннулирован    |

|   Аннулирован    |       |  паспорт моряка |      |  паспорт моряка   |

| паспорт моряка   |27 мм  |МФ N ____________|      |РХ N _____________ |

|РФ N_____________ |       |"__"___________г.|      |"__"_____________г.|

|"__"______ ___ г. |       |  подпись_______ |      |   подпись________ |

| подпись________  |       |                 |      |                   |

\------------------/       \-----------------/      \-------------------/

       40 мм

Форма N 8

(Штамп)

Исх N:______от____________

Представление
судовладельца, организации по найму и трудоустройству моряков на запись о служебном положении на судне, продление срока действия паспорта моряка

_________________________________________________________________________

   (руководителю органа, имеющему право выдачи паспорта моряка, записи

                     служебного положении на судне)

Прошу внести запись о служебном  положении  на  судне  в,  продлить  срок

действия (ненужное зачеркнуть)

паспорт (а) моряка серии _____ N ____________,

принадлежащий (его) _____________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество владельца паспорта моряка)

_________________________________________________________________________

                         (дата и место рождения)

работающему _____________________________________________________________

                      (должность, наименование судна, судовладелец)

Паспорт продлить сроком на ________________________________ лет (месяцев)

                           (при записи служебного положения

                             на судне поставить прочерк)

_____________________________________        ____________________________

           (Должность)                       (подпись, фамилия, инициалы)

"____"______________   ______г.

МП

Срок действия паспорта моряка продлен до ________________________________

                                         (заполняется при продлении срока

                                               действия паспорта)

Согласовано с органом ФСБ N:__ от__ Согласовано с органом МВД N:___ от___

(При отсутствии необходимости согласования проставить прочерки)

_________________________________________________________________________

    (должность, фамилия, подпись лица, принявшего решение о продлении

                     срока действия паспорта моряка)

"___"_____________ _____ г.

Форма N 9

Заявление
о записи служебного положении на судне, продлении срока действия паспорта моряка

_________________________________________________________________________

      (руководителю органа, имеющего право выдачи паспорта моряка)

От_______________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                         (дата и место рождения)

     Прошу внести запись о служебном положении на судне в,  продлить срок

действия (ненужное зачеркнуть) паспорт(а) моряка серии__ N________

В н/в работаю____________________________________________________________

                     (должность, наименование судна, судовладелец)

_________________________________________________________________________

     Документы, подтверждающие    мою    работу   на   российском   судне

заграничного плавания (на судне под иностранным флагом), прилагаются:

_________________________________________________________________________

   (перечислить прилагаемые документы, их номера, когда и кем выданы)

_________________________________________________________________________

     Паспорт продлить сроком на _______________ лет (месяцев) (при записи

служебного положения поставить прочерк).

Оснований, препятствующих моему праву на выезд из Российской Федерации (в соответствии со статьей 15 Федерального закона "О порядке выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию"), не имею.

"___"___________ _____ г.                   _____________________________

                                             (подпись, фамилия, инициалы)

     Срок действия паспорта моряка продлен до ___________________________

                                               (заполняется при продлении

                                                срока действия паспорта)

Согласовано с органом ФСБ N:__ от__ Согласовано с органом МВД N:__ от____

(При отсутствии необходимости согласования проставить прочерки)

_________________________________________________________________________

    (должность, фамилия, подпись лица, принявшего решение о продлении

                        срока действия паспорта)

"___"___________ _____ г.

Форма N 10

Судовая роль

                               /Crew list/

1. Название, флаг судна: _____________ 2. Тип судна: ____________________

  /Name of ship, Flag of ship/           /Type of vessel/

3. Порт, дата прибытия: ______________ 4. Откуда прибыл: ________________

  /Port, date of arrival/                /Of departure/

/-----------------------------------------------------------------------\

| N | Фамилия, имя,|Дата, место| Гражданство |Должность| Серия, N пас-  |

|п/п|    отчество  | рождения  |/Nationality/|  /Rank/ | порта  моряка  |

|   | /Family Name/| /Date and |             |         |                |

|   |              |  place of |             |         | /No.seaman's   |

|   |              |   birth/  |             |         |     passp/     |

|---+--------------+-----------+-------------+---------+----------------|

| 1 |              |           |             |         |                |

|---+--------------+-----------+-------------+---------+----------------|

| 2 |              |           |             |         |                |

\-----------------------------------------------------------------------/

Дополнительная информация:*

___________________________________          ____________________________

(Должность лица, подписывающего              (подпись, фамилия, инициалы)

       судовую роль)

"___"_____________ 199___г.

М.П._________________________                ____________________________

   (Капитан порта)                           (подпись, фамилия, инициалы)

"___"_____________ 199___г.

М.П.

* Примечания: 1. В дополнительной информации приводятся сведения, касающиеся выполнения требований по въезду в государст