Приложение N 2. Заявление на предоставление государственной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
органами местного самоуправления, наделенными отдельными
государственными полномочиями по осуществления деятельности
по опеке и попечительству в отношении совершеннолетних граждан,
государственной услуги по согласию на обмен жилыми помещениями,
которые предоставлены по договорам социального найма и в которых
проживают совершеннолетние недееспособные или ограниченно
дееспособные граждане, являющиеся членами семей нанимателей
данных жилых помещений

                 "___" __________ 20___ г.

                 дата регистрации N ___________________

                 регистрации заявления

                 В ______________________________________________________

                                   (наименование администрации)

                 от _____________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                 ________________________________________________________

                          (статус заявителя - опекун, попечитель,

                 ________________________________________________________

                       организация, исполняющая обязанности опекуна)

                 ________________________________________________________

                       (для опекуна, попечителя - физического лица

                 ________________________________________________________

                      реквизиты документа, удостоверяющего личность;

                 _______________________________________________________,

                     для организации - юридический адрес и реквизиты)

                 являющегося опекуном (попечителем) _____________________

                 _______________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество подопечного полностью)

                 документ, удостоверяющий личность подопечного __________

                 серия __________ номер _________ дата выдачи ___________

                 кем выдан ______________________________________________

                           Заявление

     Прошу разрешить обмен жилого помещения, предоставленного по договору

социального найма _______________________________________________________

______________________________________________________________, в котором

(реквизиты договора, фамилия, имя, отчество нанимателя, адрес)

проживает ______________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или

                        ограниченно дееспособного гражданина)

жилая площадь данного жилого помещения составляет ________ кв.м., состоит

____________ комнат, размер каждой комнаты: _______ кв.м., _______ кв.м.,

_______ кв.м., на _____ этаже в ____ этажном доме;

качество дома (кирпичный, панельный,   деревянный и т.п.;   в  нормальном

состоянии, ветхий, аварийный; комнаты    сухие,    светлые,    проходные,

количество окон и пр.)___________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (нужное указать)

________________________________________________________________________;

благоустройство дома и жилой площади  (водопровод,   канализация,   какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ____________________________

_________________________________________________________________________

                    (нужное указать)

________________________________________________________________________;

-------------------------------линия отреза------------------------------

санитарно-гигиеническое     состояние     жилой      площади    (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное)________________________________

________________________________________________________________________;

                           (нужное указать)

наличие для совершеннолетнего недееспособного (ограниченно дееспособного)

гражданина отдельной комнаты ___________________________________________;

в указанном жилом помещении помимо   совершеннолетнего    недееспособного

(ограниченно дееспособного) гражданина проживают    (зарегистрированы   в

установленном порядке и проживают фактически) _________ человек;

на жилое помещение, предоставленное по договору социального найма _______

_________________________________________________________________________

            (реквизиты договора, наймодатель, фамилия, имя,

                      отчество нанимателя, адрес)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

жилая площадь данного жилого помещения составляет ________________ кв.м.,

состоит ____ комнат, размер каждой комнаты: _______ кв.м., _______ кв.м.,

_______ кв.м., на ______ этаже в _____ этажном доме;

качество дома (кирпичный, панельный,  деревянный и т.п.;   в   нормальном

состоянии, ветхий, аварийный;  комнаты    сухие,    светлые,   проходные,

количество окон и пр.) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (нужное указать)

________________________________________________________________________;

благоустройство дома и жилой площади (водопровод,   канализация,    какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ____________________________

_________________________________________________________________________

                         (нужное указать)

________________________________________________________________________;

санитарно-гигиеническое       состояние    жилой    площади     (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________

________________________________________________________________________.

                                (нужное указать)

     В получаемом в результате обмена жилом помещении у совершеннолетнего

недееспособного (ограниченно дееспособного) гражданина в  наличии   будет

отдельная комната _______________________________________________________

________________________________________________________________________.

     В получаемом в    результате    обмена  жилом    помещении    помимо

совершеннолетнего недееспособного (ограниченно дееспособного)  гражданина

будут проживать _________ человек.

     Способ получения результата государственной услуги (выбрать один  из

вариантов):

     /-\

     | |лично в органе опеки и попечительства

     |-|

     | |лично в многофункциональном центре

     |-|

     | |направить по почте по месту жительства

     \-/

________________ _________________ __________________________

     (дата)          (подпись)       (расшифровка подписи)

-------------------------------линия отреза------------------------------

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы для выдачи согласия на обмен жилым помещением,

которое предоставлено по договору социального найма и в котором проживает

________________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного

                  (ограниченно дееспособного) гражданина

являющийся членом семьи нанимателя данного жилого     помещения   приняты

"_____"_________20___г. Заявление зарегистрировано под N ________________

     Дата выдачи решения о предоставлении    (отказе    в предоставлении)

государственной услуги в органе опеки и попечительства "_____" __________

20___ г.

______________________________________________ __________________________

         (фамилия и инициалы специалиста,        (подпись специалиста)

               принявшего документы)

контактный тел. ____________________