Приложение N 2. Реестр оказанных медицинских услуг гражданам Украины и лицам без гражданства, постоянно проживавшим на территории Украины, вынужденно покинувшим территорию Украины и прибывшим на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, а также затрат по проведению указанным лицам профилактических прививок, включенных в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение N 2
к Положению о порядке предоставления из областного
бюджета бюджетам муниципальных районов и городских
округов иных межбюджетных трансфертов на компенсацию
расходов, связанных с оказанием в 2014 году
медицинскими организациями, подведомственными
органам местного самоуправления, медицинской помощи
гражданам Украины и лицам без гражданства, постоянно
проживавшим на территории Украины, вынужденно
покинувшим территорию Украины и прибывшим на
территорию Российской Федерации в экстренном массовом
порядке, а также затрат по проведению профилактических
прививок, включенных в календарь профилактических
прививок по эпидемическим показаниям

                                  Реестр

                       оказанных медицинских услуг

_________________________________________________________________________

                 (наименование медицинской организации)

 гражданам Украины и лицам без гражданства, постоянно проживавшим на

   территории Украины, вынужденно покинувшим территорию Украины и

  прибывшим на территорию Российской Федерации в экстренном массовом

         порядке, а также затрат по проведению указанным лицам

  профилактических прививок, включенных в календарь профилактических

                 прививок по эпидемическим показаниям,

               по состоянию на 1 _____________ 20___ года

                                    (месяц)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес регистрации	Дата рождения	Номер полиса (при наличии)	Дата начала лечения	Дата окончания лечения	Объем помощи (койко-дней, посещений, вызовов	Профиль медицинской помощи (специальность)	Дата и результат идентификации по базе застрахованных

Главный врач               ___________________   _______________________

                                (подпись)               (Ф.И.О.)

Заместитель главного

врача по ОМС               ___________________   _______________________

                                (подпись)               (Ф.И.О.)

Заместитель главного врача

по экономическим вопросам  ___________________   _______________________

                                (подпись)               (Ф.И.О.)

Медицинский статистик      ___________________   _______________________

                                (подпись)               (Ф.И.О.)