Приложение N 2. Карточка учета безнадзорного животного

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение N 2
к Положению о порядке отлова
и содержания безнадзорных животных
на территории Саратовской области

Карточка учета безнадзорного животного N ____________ (заполняется на каждое животное) Местонахождение ________________________________________________________ "__" ____________ 20__ года В соответствии с заявкой от "__" _________ 20__ года N _______ Организация (ИП) ________________________________________ в лице бригадира ________________________________________, бригада N __________ на машине: марка ____________________ гос. номер ______________ произвела отлов и транспортировку животного: категория: собака, щенок, кошка, котенок, иное животное (нужное подчеркнуть) дата поступления в организацию по отлову безнадзорных животных _______________________________________________________, пол: ___________________________________________________, вид, ___________________________________________________, порода _________________________________________________, ,окрас __________________________________________________, шерсть _________________________________________________, уши ___________________________________________________, хвост __________________________________________________, размер _________________________________________________, возраст (примерный) _____________________________________, особые приметы _________________________________________, наличие ошейника, учетного знака, чипа (способ и место нанесения и т.д.) _________________________________________, хозяева (если они привлекались к отлову): Ф.И.О. _________________________________________________, телефон ________________________________________________, адрес __________________________________________________. Согласен (на) на обработку и распространение своих персональных данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" ________________________ (подпись) Адрес и описание места отлова ____________________________. _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________. Проведена эвтаназия "___" ________________ 20___ года. Ф.И.О. _________________________________________________ _______________________________________________________. (организация) Осуществлена передача животного собственником в специальный приемник (приют), заинтересованным лицам. Данные о новых собственниках (хозяевах) животного: для юридических лиц: организация __________________________ _______________________________________________________, адрес __________________________________________________, телефон ________________________________________________, Ф.И.О. руководителя _____________________________________, Ф.И.О. и телефон ответственного за содержание (при наличии) __ _______________________________________________________; для физических лиц: Ф.И.О. ________________________________, адрес __________________________________________________, телефон _______________________________________________, паспортные данные ______________________________________, Согласен (на) на обработку и распространение своих персональных данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" ________________________ (подпись) Дата выписки животного ___________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ Ф.И.О. руководителя ______________________________________ Подпись ____________