Приложение N 2. Анкета гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

Приложение N 2
к административному регламенту по предоставлению
государственной услуги "Предоставление гражданам
информации о детях, оставшихся без попечения родителей,
подлежащих устройству на воспитание в семью, региональным
оператором банка данных о детях"

                              Анкета

   гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

Раздел 1 (заполняется гражданином)*(1)

Сведения о гражданине

(на дату заполнения)

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Пол ________ Дата рождения ______________________________________________

                                   (число, месяц, год рождения)

Место рождения __________________________________________________________

                     (республика, край, область, населенный пункт)

Гражданство _____________________________________________________________

Семейное положение ______________________________________________________

Адрес (по месту постоянной регистрации) _________________________________

                                         (с указанием почтового индекса)

Адрес (по месту жительства) _____________________________________________

                                   (с указанием почтового индекса)

Номер контактного телефона (факса) ______________________________________

                                     (с указанием междугородного кода)

Адрес электронной почты при наличии _____________________________________

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                             (вид документа)

серия _____________________ номер _______________________________________

_________________________________________________________________________

                              (кем и когда выдан)

     Заключение о возможности быть       усыновителем     или    опекуном

(попечителем) (заключение об условиях   жизни     и   возможности    быть

усыновителем - для граждан Российской Федерации, постоянно проживающих за

пределами территории Российской Федерации, иностранных граждан и лиц  без

гражданства) подготовлено: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (наименование органа)

дата _____________________ номер _______________________________________;

количество детей, которых гражданин желал бы принять в свою семью _______

Информация о ребенке (детях), которого (-ых) гражданин желал бы принять в

семью*(2)

Пол ______________________ Возраст от ______________ до _____________ лет

Состояние здоровья ______________________________________________________

Внешность: цвет глаз ____________________ цвет волос ____________________

Иные пожелания __________________________________________________________

Регионы*(3), из которых гражданин желал бы принять ребенка на  воспитание

в свою семью:

_________________________________________________________________________

"__" _________ 2______ г.                  ______________________________

                                                подпись гражданина

     Раздел 2 (заполняется соответствующим  оператором   государственного

банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, в  региональном

и федеральном банке данных о детях, оставшихся без  попечения  родителей,

соответственно)*(4)

_________________________________________________________________________

                           (номер анкеты)*(5)

     Дата постановки на учет ____________________________________________

                                        (число, месяц, год)

     Фамилия сотрудника федерального (регионального)  банка    данных   о

детях, оставшихся без попечения родителей, документировавшего  информацию

о гражданине

                               Информация

   о направлениях в организации для детей-сирот, выдаваемых гражданину

    для посещения выбранного им ребенка, и принятом им решении

     Номер анкеты ребенка в государственном банке    данных    о   детях,

оставшихся без попечения родителей ______________________________________

     Дата выдачи направления ____________________________________________

     Отметка о решении принять ребенка в семью или об  отказе  от  такого

решения с указанием причин отказа _______________________________________

                                 Информация

               о прекращении учета сведений о гражданине

     Реквизиты документа о вынесении решения  о   передаче   ребенка   на

воспитание в семью (решение суда, акт органа  опеки   и   попечительства,

договор о создании приемной семьи, патронатной семьи) ___________________

_________________________________________________________________________

          (наименование органа, вынесшего решение, органа,

                 ст имени которого заключен договор)

_________________________________________________________________________

"__" __________ 2___ г. N _______

   (дата вынесения решения)

     Причина прекращения учета сведений о гражданине ____________________

     Дата прекращения учета: "__" ________ 20__ г.

_____________________________

     *(1) Сведения о гражданине личного характера должны  соответствовать

документу, удостоверяющему личность.

     *(2) В случае подачи заявления о желании  усыновить нескольких детей

подраздел заполняется в количестве, равном  количеству   детей,   которых

гражданин может принять в семью, отдельно на каждого ребенка.

     *(3) При обращении гражданина к   региональному   оператору   вместо

наименования регионов указываются наименования муниципальных образований.

     *(4) Заполняется только в электронном виде.

     *(5) Анкеты граждан, состоящих в браке, имеют один номер.