Приложение N 3. Заявление об ознакомлении со сведениями о ребенке (детях), подлежащем (их) устройству в семью граждан

Приложение N 3
к административному регламенту по предоставлению
государственной услуги "Предоставление гражданам
информации о детях, оставшихся без попечения родителей,
подлежащих устройству на воспитание в семью, региональным
оператором банка данных о детях"

                            _____________________________________________

                             (наименование органа государственной власти)

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            от __________________________________________

                                  (Ф.И.О. (отчество - при наличии)

                                          гражданина (-ан))

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                             Заявление

            об ознакомлении со сведениями о ребенке (детях),

              подлежащем (их) устройству в семью граждан

     Я (Мы),____________________________________________________________,

                      (Ф.И.О. (отчество - при наличии))

ознакомлен (ы) с предложенными мне (нам) сведениями о ___________________

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. (отчество - при наличии), дата рождения ребенка/детей)

для   оформления    усыновления    (удочерения)/опеки    (попечительства)

(нужное подчеркнуть).

     /\

     ||Прошу (сим) выдать направление для посещения _____________________

     ||                        (Ф.И.О. (отчество - при наличии) ребенка)

     ||Предложенные сведения о ребенке не     отвечают    моим    (нашим)

     \/пожеланиям, прошу (сим) продолжить подбор ребенка.

"__" __________________ 20__ г.                 _________________________

                                                    (подпись (-и))

     Перевод предложенных сведений о детях,  оставшихся   без   попечения

родителей, а также текста заявления об ознакомлении   со   сведениями   о

ребенке (детях), подлежащем (их) устройству в семью граждан,  с  русского

на _______ язык осуществлен переводчиком*:

________________________________________ ______________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии))        (подпись)