Приложение N 1. Заявление гражданина (-ан) о желании принять ребенка (детей) на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися на учете сведениями о детях, соответствующих его (их) пожеланиям

Приложение N 1
к административному регламенту по предоставлению
государственной услуги "Предоставление гражданам
информации о детях, оставшихся без попечения родителей,
подлежащих устройству на воспитание в семью, региональным
оператором банка данных о детях"

                                      ___________________________________

                                      от ________________________________

                                         (Ф.И.О. (отчество - при наличии)

                                      гражданина (-ан)

                                      ___________________________________

                                Заявление

   гражданина (-ан) о желании принять ребенка (детей) на воспитание в

  свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися на учете сведениями

              о детях, соответствующих его (их) пожеланиям

     Я (Мы), ____________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии) одного супруга)

     Гражданство ____________________ Паспорт: серия ________ N _________

_________________________________________________________________________

                         (когда и кем выдан)

и _______________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) второго супруга - при наличии

                 либо в случае обращения обоих супругов)

     Гражданство ____________________ Паспорт: серия ________ N _________

_________________________________________________________________________

                         (когда и кем выдан)

     Прошу    (сим)  оказать  содействие  в  подборе  ___  ребенка/детей*

(ненужное зачеркнуть) (количество детей)

     для    оформления  усыновления  (удочерения)/опеки  (попечительства)

(нужное  подчеркнуть),  ознакомить  со  сведениями  о детях, состоящих на

учете  в  органе  опеки  и попечительства, федеральном/региональном банке

данных  о  детях,  оставшихся  без  попечения родителей, в соответствии с

пожеланиями, указанными в анкете гражданина.

     С  основаниями,  целями  сбора и порядком использования персональных

данных  о  гражданине,  желающем  принять  ребенка на воспитание в семью,

ознакомлен  (-а/-ы).  На  обработку  моих  (наших)  персональных данных в

государственном    банке    данных  о  детях,  оставшихся  без  попечения

родителей,    согласен    (-а/-ы).  С  порядком  направления  производной

информации о детях ознакомлен (-а/-ы).

     Предоставленную  конфиденциальную  информацию, содержащуюся в анкете

(-ах)  ребенка  (детей),  оставшегося  (-ихся)  без  попечения родителей,

обязуюсь  (-емся)  использовать только в целях решения вопроса о передаче

ребенка (детей) на воспитание в мою (нашу) семью.

"__" _____________ 20__ г.              _________________________________

                                                  (подпись (и)

_____________________________

     *  Количество  детей,  в  подборе  которых  гражданин просит оказать

содействие,  не может превышать количества детей, которых гражданин имеет

возможность   принять  на  воспитание  в  свою  семью  в  соответствии  с

заключением    органа    опеки  и  попечительства  (компетентного  органа

иностранного государства).