Приложение N 2. Заявление-обязательство о назначении ежемесячной денежной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг инвалидам и семьям, имеющим детей-инвалидов, проживающим в жилых помещениях частного жилищного фонда

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выплате
ежемесячной денежной выплаты на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг инвалидам и семьям,
имеющим детей-инвалидов, проживающим в жилых
помещениях частного жилищного фонда
(с изменениями от 8 ноября 2012 г., 23 сентября 2015 г.)

                          Руководителю органа социальной защиты населения

                          ________________________________________ района

                          Заявление-обязательство

     Я, ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированный(ая) по месту жительства по адресу ____________________

________________________________________________________________________,

                          (индекс, адрес, телефон)

наименования организаций, осуществляющих     свою     деятельность     по

предоставлению жилищно-коммунальных услуг _______________________________

________________________________________________________________________,

по месту пребывания по адресу __________________________________________,

                                         (индекс, адрес, телефон)

наименования организаций, осуществляющих свою деятельность по

предоставлению жилищно-коммунальных услуг _______________________________

________________________________________________________________________,

имею льготный статус ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (заполняются при представлении документов лично гражданином, имеющим

                 право на получение мер социальной поддержки)

являюсь опекуном _______________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество подопечного гражданина)

имеющего льготный статус _______________________________________________.

                    (заполняется при представлении документов опекуном)

     Прошу назначить (пересчитать, корректировать) ежемесячную   денежную

выплату на оплату жилого помещения и коммунальных услуг в соответствии  с

Законом    Саратовской    области от 26 ноября 2009 года N 178-ЗСО     "О

дополнительных мерах социальной поддержки инвалидов  и   семей,   имеющих

детей-инвалидов, по оплате жилого помещения в Саратовской области".

     Представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество копий	Количество листов

     Я ознакомлен(а) с обстоятельствами, влекущими прекращение (изменение

размера) ежемесячной денежной выплаты на оплату    жилого   помещения   и

коммунальных услуг (получение мер социальной поддержки   по оплате жилого

помещения и коммунальных услуг по другим основаниям,   утрата   льготного

статуса, перемена места жительства (пребывания), изменение состава семьи,

размера занимаемой площади жилья, набора видов  потребляемых     жилищных

услуг, типа и фонда жилья), и обязуюсь своевременно  известить    об   их

наступлении. В случае переплаты,   возникшей   вследствие   представления

документов с неверными сведениями, обязуюсь вернуть денежные   средства в

соответствии с действующим законодательством.

     Согласен(на) на обработку и распространение    своих    персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с  Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

     на почтовое отделение ______________________________________________

     в банк: филиал N __________ р/с ____________________________________

     Дата _______________________________________________________________

     Подпись заявителя __________________________________________________

     Документы гр. ___________ принял ___________________________________

     Регистрационный номер ______________________________________________

     Дата _______________________________________________________________

     Подпись специалиста ________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

                                  Расписка

     Документы гр. ______________________________________________________

принял _________________________________________________________________.

     Уведомлен   об  обязанности в течение одного месяца известить органы

социальной   защиты   населения  об обстоятельствах, влекущих прекращение

(изменение размера) ежемесячной   денежной   выплаты    на  оплату жилого

помещения и коммунальных услуг  (получение  мер  социальной  поддержки по

оплате жилого помещения и коммунальных услуг по другим основаниям, утрата

льготного   статуса,    перемена места жительства (пребывания), изменение

состава семьи, размера занимаемой    площади    жилья,    набора    видов

потребляемых жилищных услуг, типа и фонда жилья), и   возврате    излишне

выплаченных сумм.

     Дата _______________________________________________________________

     Входящий номер документа ___________________________________________

     Подпись специалиста ________________________________________________

     Контактный телефон _________________________________________________