Приложение N 5. Медицинская карта престарелого (инвалида), оформляющегося в стационарное учреждение социального обслуживания для престарелых и инвалидов

Приложение N 5
к Административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выдаче путевки
гражданину в стационарное учреждение социального
обслуживания для престарелых и инвалидов
Саратовской области

Угловой штамп учреждения

                          Медицинская карта

    престарелого (инвалида), оформляющегося в стационарное учреждение

           социального обслуживания для престарелых и инвалидов

Наименование лечебного учреждения, выдающего карту ______________________

_________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

_________________________________________ Дата рождения _________________

Домашний адрес __________________________________________________________

Состояние здоровья ______________________________________________________

                      (Обязательно для заполнения ЛПУ: передвигается

_________________________________________________________________________

          самостоятельно или находится на постельном режиме)

Заключение врачей-специалистов (с указанием основного   и  сопутствующего

диагнозов, осложнений, сведений о перенесенных заболеваниях,  наличия или

отсутствия показаний к стационарному лечению):

Терапевт ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фтизиатр ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Хирург __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Невролог ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дерматовенеролог ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Офтальмолог _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Отоларинголог ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Стоматолог ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Гинеколог _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Психиатр ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение ВК психоневрологического диспансера, а  при  отсутствии  его -

районной больницы, с указанием рекомендуемого типа  дома-интерната;    на

руки престарелому (инвалиду)  или  его   родственникам    не   выдается -

высылается почтой).

Результаты лабораторных анализов и обследований (с указанием N и даты):

Флюорография (рентгенография органов грудной клетки) ____________________

Бак. анализ на кишечную группу __________________________________________

Мазки из зева и носа на дифтерию ________________________________________

Анализ крови на сифилис _________________________________________________

Анализ крови  на ВИЧ ____________________________________________________

Анализ крови  на гепатиты В, С __________________________________________

Кал на яйца глистов _____________________________________________________

Общий анализ крови ______________________________________________________

Общий анализ мочи _______________________________________________________

Сведения о вакцинации дифтерии и других проведенных прививках ___________

_________________________________________________________________________

"____" ______________ 20__ г   М.П. Главный врач ЛПУ ____________________

                                                           (Ф.И.О.)