Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате ежемесячной доплаты к
пенсии пожарным противопожарной службы Саратовской области
(с изменениями от 12 мая 2015 г.)

                    Руководителю органа исполнительной власти Саратовской

                    области в сфере социальной защиты населения__________

                    _____________________________________________________

                                        (Ф.И.О.)

                    от __________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

                       __________________________________________________

                             (замещавшаяся должность заявителя)

                    Дата рождения _______________________________________

                    Документ, удостоверяющий личность, __________________

                    Серия _________________________ N ___________________

                    Кем и когда выдан ___________________________________

                    _____________________________________________________

                    Домашний адрес ______________________________________

                    _____________________________________________________

                                (место регистрации по месту жительства)

                    Телефон _____________________________________________

                             Заявление

     В соответствии с Законом  Саратовской области  "О доплате к   пенсии

пожарным противопожарной службы Саратовской области"  прошу назначить мне

ежемесячную   доплату  к  трудовой пенсии,  назначенной в  соответствии с

Федеральным законом  "О  трудовых пенсиях  в  Российской Федерации"   или

досрочно  оформленной  в   соответствии с  Законом  Российской  Федерации

"О  занятости населения  в  Российской  Федерации"  (нужное подчеркнуть).

     Трудовую пенсию __________________________________________ получаю в

                                 (вид пенсии)

_________________________________________________________________________

    (наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)

     С  обстоятельствами,   влекущими  прекращение   выплаты  ежемесячной

доплаты,  сроками  прекращения  выплаты  ежемесячной  доплаты,  а   также

порядком  выплаты  ежемесячной  доплаты  при  перемене  места  жительства

ознакомлен.

     Обязуюсь  сообщить  в  орган  исполнительной  власти области в сфере

социальной защиты населения либо в  орган  социальной  защиты  населения,

осуществляющий выплату ежемесячной  доплаты,  в  течение пяти календарных

дней о наступлении следующих обстоятельств: при устройстве на работу, при

назначении выплат,  предусмотренных  частью первой статьи 6  Закона,  при

получении которых исключено одновременное получение ежемесячной доплаты к

пенсии, при  прекращении выплаты трудовой пенсии, а также  при   перемене

места жительства.

"____" _______________ 20___ г.              _____________________________

                                                     (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "___" ___________________ 20__ г.

                                   (дата регистрации)

_________________________________________________________________________

     (подпись, фамилия, инициалы, должность специалиста,

                   зарегистрировавшего заявление)

--------------------------------Линия отреза-----------------------------

                                  Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о назначении ежемесячной доплаты приняты "__" ___________________ 20__ г.

     Недостающие документы: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________ следует представить в срок до _________________ 20__ г.

____________________________________________   __________________________

   (фамилия и инициалы специалиста,                (подпись специалиста)

            принявшего документы)

контактный тел. ___________________________