Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по назначению
ежемесячной компенсации семьям за потерю
кормильца, участвовавшего в ликвидации последствий
радиационных катастроф
(с изменениями от 27 ноября 2008 г., 14 июля 2011 г., 9 ноября 2012 г.)
В _________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
Заявление
Я, _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
зарегистрированная(ый) по месту жительства ______________________________
(индекс, адрес заявителя,
______________________ по месту пребывания по адресу ____________________
дату регистрации)
_________________________________________________________________________
(заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)
(индекс, адрес заявителя)
на срок с ______________ по _________________.
тел. дом. ______________ тел. раб. __________
Документ, удостоверяющий личность _______________ (название документа) |
Серия |
|
Номер |
|
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
Прошу назначить (пересчитать) мне __________________________________
(ежемесячную компенсацию
_________________________________________________________________________
в возмещение вреда, ежемесячную компенсацию за потерю кормильца)
Для назначения (перерасчета) представляю следующие документы:
N п.п. |
Наименование документов |
Количество экземпляров |
1. |
Копия специального удостоверения инвалида |
|
2. |
Копия справка МСЭ, подтверждающая факт установления инвалидности |
|
3. |
Справка МСЭ, подтверждающая факт установления % утраты трудоспособности (в необходимых случаях) |
|
4. |
Копия заключения межведомственного экспертного совета о причинной связи инвалидности с радиационным воздействием или с работами по ликвидации последствий чернобыльской катастрофы |
|
5. |
Копия удостоверения ликвидатора аварии на Чернобыльской АЭС |
|
6. |
Копия свидетельства о смерти кормильца |
|
7. |
Справка с места жительства о составе семьи умершего кормильца |
|
8. |
Копии свидетельств о рождении детей умершего кормильца |
|
9. |
Копия свидетельства о заключении брака с умершим кормильцем |
|
10. |
Справка об учебе в образовательном учреждении по очной форме обучения на детей в возрасте от 18 до 23 лет |
|
11. |
Копия заключения межведомственного экспертного совета о связи смерти кормильца с последствиями чернобыльской катастрофы |
|
Я даю согласие на обработку своих персональных данных управлением
социальной защиты населения _______________ района при сохранении их
конфиденциальности.
Я ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими изменение размера
компенсации или прекращение ее выплаты, и обязуюсь своевременно извещать
орган социальной защиты населения о их наступлении.
Подпись __________________________
Прошу перечислять назначенную мне компенсацию ___________________________
_________________________________________________________________________
(номер счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации или
номер почтового отделения)
"___" _____________ 200__ г. ____________________
(подпись заявителя)
Документы принял: Дата ____________
Подпись специалиста _______________
Зарегистрировано N ________________
--------------------------------Линия отреза-----------------------------
Расписка-уведомление
Заявление и документы о назначении гр. __________________________________
(ФИО заявителя)
_________________________________________________________________________
(указать вид выплаты)
приняты "___" _________ 200__ г. Заявление зарегистрировано под N _______
______________________________________________________
(фамилия и инициалы специалиста, принявшего документы)
____________________
(подпись специалиста)
контактный тел. _______________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.