Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной услуги по выплате ежемесячного пособия на ребенка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления министерством социального
развития Саратовской области государственной услуги
по выплате ежемесячного пособия на ребенка
(с изменениями от 12 августа 2011 г., 14 сентября, 19 ноября 2012 г., 13 августа 2014 г.)

           В ____________________________________________________________

             (наименование органа социальной поддержки населения области)

                             Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

_________________________________________________________________________

        (статус заявителя - мать, отец, опекун, попечитель, др.)

зарегистрированная(ый) по месту жительства ______________________________

                              (индекс, адрес заявителя, дату регистрации)

по месту пребывания по адресу ___________________________________________

                        (заполняется только в случае регистрации по месту

                             пребывания) (индекс, адрес заявителя)

_________________________________________________________________________

                    (сведения о месте фактического проживания)

на срок с _______________ по ______________________

тел. дом. _______________ тел. раб. _______________

Документ, удостоверяющий личность _________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу назначить (пересчитать) мне _______________________ на ребенка

(детей) _________________________________________________________________

                                   (вид пособия)

N п.п.	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

     Для назначения _____________________________________________________

                                          (вид пособия)

представляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

     Я ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими изменение  размера

пособия или прекращение его выплаты, и обязуюсь своевременно (не позднее,

чем в месячный срок) извещать орган социальной защиты населения    о   их

наступлении.

     Подпись __________________________

     Прошу перечислять(ить) причитающееся мне пособие на ребенка  (детей)

_________________________________________________________________________

 (номер почтового отделения или сведения о реквизитах счета, наименование

                   кредитной организации, БИК, ИНН, КПП)

"___" _____________ 200__ г.               ______________________________

                                               (подпись заявителя)

Документы принял: Дата ________________    Подпись специалиста __________

Зарегистрировано N _______________

     Недостающие для назначения дополнительного единовременного   пособия

при рождении ребенка документы: _________________________________________

                                           (перечень документов)

должны быть предоставлены до "___" _____________ 20__ г.

Дата _________________ Подпись специалиста ______________________

Дата _________________ Подпись заявителя ________________________

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы о назначении гр. _____________________________

                                                  (ФИО заявителя)

_________________________________________________________________________

                           (указать вид выплаты)

приняты "___" __________ 200__ г. Заявление зарегистрировано под N ______

     Документы,      недостающие     для    назначения    дополнительного

единовременного пособия при рождении ребенка: ___________________________

_________________________________________________________________________

                           (перечень документов)

     Должны быть предоставлены до "___" ____________ 20___ г.

__________________________________________________ ______________________

          (фамилия и инициалы специалиста,         (подпись специалиста)

             принявшего документы)

контактный тел. _______________

        В орган социальной защиты населения _____________________________

                                            (наименование района, города)

        от _____________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество заявителя)

        зарегистрированного по месту   жительства   и  (или)   по   месту

        пребывания*(1)

                            (нужное подчеркнуть)

        _________________________________________________________________

                     (индекс, адрес заявителя, период регистрации)

        Документ, удостоверяющий личность (паспорт) _____________________

        серия ________ N _________ выдан ________________________________

        дата выдачи "___" ________________ г.

                                 Заявление

      О составе и доходах семьи сообщаю:

      1. Состав семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются без сокращений)	Дата рождения	Родственные отношения	Категория регистрируемого (работающий, пенсионер*(2), учащийся, безработный*(3), инвалид*(4), т.д.)	Место работы, учебы с указанием юридического адреса
1	2	3	4	5	6.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

     2. Наличие земельного пая (участка) _________, площадь _________ га.

     3. Сведения о наличии личного подсобного хозяйства (ЛПХ):  земельный

участок _____________ га; количество пчелосемей ________; крупный рогатый

скот _____; свиньи _______, овцы ____, куры ______.

     4. За расчетный период с ____________ 2___ г. по ___________ 2___ г.

из ЛПХ реализовано: мясо крупного рогатого скота ___ кг, свинина ____ кг,

баранина ___ кг, мясо кур __ кг, молоко __ кг, мед _ кг, картофель __ кг,

яйца куриные ____ десяток штук.

     5. Доходы семьи по каждому члену семьи   (в рублях)   за   расчетный

период с _____________ 2__ г. по _____________ 2__ г.*(1)

N п/п	Вид дохода	_____________ Ф.И.О. члена семьи	_____________ Ф.И.О. члена семьи	_____________ Ф.И.О. члена семьи	_____________ Ф.И.О. члена семьи	_____________ Ф.И.О. члена семьи	_____________ Ф.И.О. члена семьи
1.	Доходы от всех видов заработной платы (в руб.) за:
	________ 20___ г.	_______	_______	________	________	________	________
	________ 20___ г.	_______	_______	________	________	________	________
	________ 20___ г.	_______	_______	________	________	_______	_______
2.	Пенсии и доплаты к ним (в руб.) за:
	________ 20___ г.	_______	_______	________	________	________	________
	________ 20___ г.	_______	_______	________	________	________	________
	________ 20___ г.	_______	_______	________	________	_______	_______
3.	Стипендия (в руб.) за:
	________ 20___ г.	_______	_______	________	________	________	________
	________ 20___ г.	_______	_______	________	________	________	________
	________ 20___ г.	_______	_______	________	________	_______	_______
4.	Получаемые алименты (в руб.) за:
	________ 20___ г.	_______	_______	________	________	________	________
	________ 20___ г.	_______	_______	________	________	________	________
	________ 20___ г.	_______	_______	________	________	_______	_______
5.	Пособия по безработице (в руб.) за:
	________ 20___ г.	_______	_______	________	________	________	________
	________ 20___ г.	_______	_______	________	________	________	________
	________ 20___ г.	_______	_______	________	________	_______	_______
6.	Пособия и другие социальные выплаты (в руб.) за:
	________ 20___ г.	_______	_______	________	________	________	________
	________ 20___ г.	_______	_______	________	________	________	________
	________ 20___ г.	_______	_______	________	________	_______	_______
7.	Доходы от предпринимательской деятельности (в руб.) за:
	________ 20___ г.	_______	_______	________	________	________	________
	________ 20___ г.	_______	_______	________	________	________	________
	________ 20___ г.	_______	_______	________	________	_______	_______
8.	Доходы от земельного пая и сдачи в наем имущества (в руб.) за:
	________ 20___ г.	_______	_______	________	________	________	________
	________ 20___ г.	_______	_______	________	________	________	________
	________ 20___ г.	_______	_______	________	________	_______	_______
9.	Льготы и компенсации (в руб.) за:
	________ 20___ г.	_______	_______	________	________	________	________
	________ 20___ г.	_______	_______	________	________	________	________
	________ 20___ г.	_______	_______	________	________	_______	_______
10.	Другие доходы (указать вид дохода) (в руб.):
	1) ____________за:
	________ 20___ г.	_______	_______	________	________	________	________
	________ 20___ г.	_______	_______	________	________	________	________
	________ 20___ г.	_______	_______	________	________	_______	_______
	2) ____________за:
	________ 20___ г.	_______	_______	________	________	________	________
	________ 20___ г.	_______	_______	________	________	________	________
	________ 20___ г.	_______	_______	________	________	_______	_______
	3) ____________за:
	________ 20___ г.	_______	_______	________	________	________	________
	________ 20___ г.	_______	_______	________	________	________	________
	________ 20___ г.	_______	_______	________	________	_______	_______
Итого:

     6. С перечнем видов    доходов,    учитываемых     при    исчислении

среднедушевого дохода семьи, дающего право на    получение   ежемесячного

пособия на ребенка, ознакомился(лась). Других доходов семья не имеет.

     Об изменении дохода, влияющего на право     получения   ежемесячного

пособия на ребенка, обязуюсь сообщить в 3-месячный срок.

     7. О себе и своей семье дополнительно сообщаю ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата заполнения заявления: ___________ 20__ г. Подпись заявителя ________

Документы принял: дата __________ 20__г., N ____________ Подпись ________

_____________________________

     *(1) при наличии одновременной регистрации и по месту жительства   и

по месту пребывания указываются оба адреса;

     *(2) для категории пенсионеров следует уточнять, работает или нет;

     *(3) для безработных следует уточнять, состоит ли на учете в  службе

занятости;

     *(4) для инвалидов следует уточнять, работает инвалид или нет.