Приложение N 2. Заявление об установлении ежемесячной доплаты к пенсии в соответствии с Законом Саратовской области "О доплате к пенсии гражданам, имеющим особые заслуги перед Саратовской областью"

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате ежемесячной доплаты
к пенсии в соответствии с Законом Саратовской области
"О доплате к пенсии гражданам, имеющим особые заслуги
перед Саратовской областью"
(с изменениями от 14 июля, 14 сентября, 19 ноября 2012 г., 6 апреля 2015 г.)

                        Руководителю  органа  социальной защиты населения

                        _________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество руководителя)

                        от ______________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

                        _________________________________________________

                                          (категория)

                        Дата рождения ___________________________________

                        Документ, удостоверяющий личность _______________

                        Серия ________________ N ________________________

                        Кем и когда выдан _______________________________

                        _________________________________________________

                        Домашний адрес __________________________________

                        _________________________________________________

                            (место регистрации по месту жительства,

                                       по месту пребывания)

                        Телефон: ________________________________________

                               Заявление

     В соответствии с Законом Саратовской области "О ежемесячной  доплате

к пенсии лицам, имеющим особые заслуги перед Саратовской областью" (далее

- Закон)   прошу  назначить  (продлить,   возобновить  выплату)   (нужное

подчеркнуть) мне ежемесячную доплату к пенсии.

     Пенсию ___________________________________________________ получаю в

                                 (вид пенсии)

_________________________________________________________________________

       (наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)

     С    обстоятельствами,   влекущими  прекращение,  приостановление  и

возобновление  выплаты ежемесячной доплаты к пенсии, сроками прекращения,

приостановления  и  возобновление выплаты ежемесячной доплаты к пенсии, а

также  порядком  выплаты  ежемесячной доплаты к пенсии при перемене места

жительства ознакомлен(-на).

     Обязуюсь  сообщить  в  орган  социальной  защиты  населения по месту

жительства,  осуществляющий  выплату  ежемесячной  доплаты  к  пенсии,  в

течение  5  календарных  дней  о  наступлении  следующих обстоятельств: о

назначении  выплат,  предусмотренных  статьей 8 Закона, получение которых

исключает  одновременное  получение  ежемесячной  доплаты  к  пенсии;   о

прекращении  выплаты  пенсии;  о перемене места жительства, об устройстве

на работу.

     Согласен(-на)  на обработку моих персональных  данных при сохранении

их    конфиденциальности    в   соответствии  с  Федеральным  законом  "О

персональных данных".

"___" ____________ 20___ г.                           ___________________

                                                      (подпись заявителя)

     Заявление зарегистрировано: "___" ______________ 20__ г.

                                    (дата регистрации)

_________________________________________________________________________

              (подпись, фамилия, инициалы, должность работника,

                       зарегистрировавшего заявление)

--------------------------------Линия отреза-----------------------------

                                Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о  назначении  ежемесячной  доплаты  к пенсии  в соответствии  с  Законом

Саратовской области "О доплате к пенсии гражданам, имеющим особые заслуги

перед Саратовской областью" приняты  "___" _____________ 200___ г.

_____________________________________               _____________________

  (фамилия и инициалы специалиста,                  (подпись специалиста)

      принявшего документы)

контактный тел. ____________________