Приложение N 2. Заявление об обеспечении ортопедической обувью

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по обеспечению
ортопедической обувью лиц в возрасте до 18 лет, не
имеющих инвалидности, но нуждающихся по медицинским
показаниям в ортопедической обуви

                                          Директору  (наименование органа

                                          социальной поддержки населения)

                                                       (Ф.И.О. директора)

                                 Заявление

                   об обеспечении ортопедической обувью

    Я, __________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество инвалида полностью)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                                   (индекс, адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

прошу  поставить  меня  на  учет по  обеспечению ортопедической обувью на

основании      заключения    медицинской     организации,     оказывающей

лечебно-профилактическую  помощь,  подтверждающего  наличие   медицинских

показаний для обеспечения ортопедической обувью N ____________ от "_____"

________________ 20____ г.

    Документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа	Серия, номер	Кем и когда выдан

    Я  даю свое бессрочное  согласие  (до  моего особого распоряжения) на

обработку в установленном порядке моих персональных данных. Достоверность

сведений подтверждаю.

Подпись заявителя (представителя) ________ Расшифровка подписи __________

                                                             (Фамилия И.О.)

Дата "_____" ______________ 20____ г.

Документ, на основании которого действует представитель _________________

Полноту представленных документов проверил специалист: __________/_______

                                                   (Фамилия И.О.) (подпись)