Приложение N 2. Заявление об обеспечении протезами молочной железы и лифами для фиксации протеза молочной железы

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по обеспечению женщин
протезом молочной железы и лифами для фиксации протеза
молочной железы, не имеющих инвалидности, но нуждающихся
по медицинским показаниям в протезировании молочной железы
(с изменениями от 17 декабря 2015 г.)

                                Директору (наименование органа социальной

                                поддержки населения) ____________________

                                                        (ФИО директора)

                                Заявление

          об обеспечении протезами молочной железы и лифами для

                     фиксации протеза молочной железы

     Я, _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество инвалида полностью)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                                     (индекс, адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

прошу поставить меня на учет по обеспечению протезами молочной железы   и

лифами для фиксации протеза молочной железы  на    основании   заключения

медицинской организаций, оказывающих    лечебно-профилактическую  помощь,

подтверждающее наличие медицинских показаний для  обеспечения   протезами

молочной железы N _______ от "_____" ________________ 20____ г.

     Документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа	Серия, номер	Кем и когда выдан

     Я  даю  свое  бессрочное согласие (до моего особого распоряжения) на

обработку    в    установленном    порядке    моих  персональных  данных.

Достоверность сведений подтверждаю.

Подпись заявителя (представителя) _________ Расшифровка подписи _________

(Фамилия И.О.)

Дата "_____" _______________ 20____ г.

Документ, на основании которого действует представитель _________________

Полноту представленных документов

проверил специалист:              ____________________/__________________

                                     (Фамилия И.О.)        (подпись)