Приложение N 2. Заявление о назначении дополнительного вознаграждения за выслугу лет

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по предоставлению
дополнительного вознаграждения за выслугу лет
работникам организаций независимо от организационно-
правовой формы, расположенных на территориях,
подвергшихся радиоактивному загрязнению в результате
катастрофы на Чернобыльской АЭС
(с изменениями от 9 июня 2017 г.)

                        Руководителю территориального органа

                        _________________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                        от ______________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                        _________________________________________________

                        Дата рождения ___________________________________

                        Паспорт: серия _________ номер __________________

                        Выдан ___________________________________________

                        проживающего(ей) по адресу ______________________

                        _________________________________________________

                                   (адрес регистрации заявителя)

                        телефон _________________________________________

                               Заявление

     Прошу  предоставить  дополнительное  вознаграждение  за выслугу лет,

предусмотренное  пунктом  5  статьи 18, абзацем первым статьи 19, абзацем

первым   статьи 20  Закона  Российской  Федерации  "О  социальной  защите

граждан,  подвергшихся  воздействию  радиации  вследствие  катастрофы  на

Чернобыльской АЭС".

     Сообщаю,    что   не  являюсь  военнослужащим,  сотрудником  органов

внутренних  дел,  учреждений  и  органов уголовно-исполнительной системы,

Государственной  противопожарной службы Министерства Российской Федерации

по   делам  гражданской  обороны,  чрезвычайным  ситуациям  и  ликвидации

последствий    стихийных   бедствий,  органов  по  контролю  за  оборотом

наркотических  средств  и  психотропных  веществ,  таможенных  органов  и

федеральных  органов  налоговой полиции, а также пенсионером из их числа,

в том числе ныне работающим (независимо от места работы).

     Предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных    при    сохранении   их  конфиденциальности  в  соответствии  с

Федеральным  законом  от  27  июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О персональных

данных".

     Прошу перечислять денежные средства:

/--\

|  | в банк: филиал N __________ р/с

\--/        /-----------------------------------------------------------\

            |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

            \-----------------------------------------------------------/

"___" _____________     ___________ _____________________________________

          (дата)         (подпись)      (расшифровка подписи заявителя

                                               (представителя))

     Заявление зарегистрировано под N _________________________

                                       (рeг. номер заявления)

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                           Расписка-уведомление

     Заявление    и    документы    на    предоставление  дополнительного

вознаграждения  за  выслугу  лет  работникам  организаций  независимо  от

организационно-правовой     формы,    расположенных    на    территориях,

подвергшихся   радиоактивному  загрязнению  в  результате  катастрофы  на

Чернобыльской  АЭС,  предусмотренного  Законом  Российской  Федерации  "О

социальной  защите  граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС"

гр. _____________________________________________________________________

                             (ФИО заявителя)

приняты "___" _____________ 20___ г.

    Заявление зарегистрировано под N _________________________

                                       (рeг. номер заявления)

"___" _________________ 20___ г.      ___________________________________

            (дата)                            (подпись специалиста)

     Тел. территориального органа Министерства __________________________

     Время приема заявителей ____________________________________________