Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на создание искусственного земельного участка на водном объекте, находящемся в федеральной собственности и расположен на территории Саратовской области

Приложение N 1
к Административному регламенту министерства
строительства и жилищно-коммунального хозяйства
Саратовской области по предоставлению государственной
услуги "Выдача разрешения на создание искусственного
земельного участка на водном объекте, находящемся
в федеральной собственности, в случае создания
искусственного земельного участка на водном объекте,
который находится в федеральной собственности и
расположен на территории субъекта Российской Федерации,
за исключением случаев, предусмотренных пунктами 1 и 2
части 2 статьи 5 Федерального закона "Об искусственных
земельных участках на водных объектах, находящемся
в федеральной собственности, и о внесении изменений
в отдельные законодательные акты Российской Федерации"

                         кому: Руководителю

                         ________________________________________________

                         Министру строительства и ЖКХ Саратовской области

                         ________________________________________________

                         от кого: _______________________________________

                          (наименование юридического лица, фамилия, имя,

                         ________________________________________________

                             отчество (при наличии) физического лица)

                         ________________________________________________

                           (ИНН; место нахождения (для юридических лиц),

                             адрес места жительства (для индивидуальных

                                предпринимателей и физических лиц))

                         ________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                руководителя; телефон (при наличии));

                         ________________________________________________

                         (банковские реквизиты (наименование банка, р/с,

                           к/с, БИК), данные документа, удостоверяющего

                                 личность (для физических лиц))

                               Заявление

    о выдаче разрешения на создание искусственного земельного участка

       на водном объекте, находящемся в федеральной собственности и

               расположен на территории Саратовской области

     Прошу  выдать  разрешение на  создание   искусственного   земельного

участка на водном объекте _______________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (наименование объекта)

сроком на ________________ месяца(ев).

     Планируемое местоположение  и  границы  (географические  координаты)

искусственного земельного участка _______________________________________

_________________________________________________________________________

    Земельный участок планируется использовать для ______________________

_________________________________________________________________________

             (предполагаемое целевое назначение, вид (виды)

                       разрешенного использования)

     с целью размещения _________________________________________________

            (наименование конкретного объекта капитального строительства)

     Обязуюсь обо всех изменениях, связанных  с приведенными  в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ________________________________________

                                   (наименование уполномоченного органа)

_________________________________________________________________________

_____________________   ________________   ______________________________

    (должность)             (подпись)                (Ф.И.О.)

"___" _____________________