Приложение N 2. Заявление о постановке на учет на предоставление путевки ребенку

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по организации отдыха
и оздоровления детей, находящихся в трудной жизненной
ситуации, проживающих на территории Саратовской области
(с изменениями от 1 ноября 2010 г., 18 октября 2011 г.,
9, ноября, 26 декабря 2012 г., 22 сентября 2015 г.)

                         Руководителю

                         Ф.И.О. _________________________________________

                         от _____________________________________________

                         зарегистрированного(ой) по адресу:

                         ________________________________________________

                         проживающего(ей) по адресу: ____________________

                         паспорт ________________________________________

                         выдан __________________________________________

                         контактный тел. ________________________________

                               Заявление

     Прошу поставить на учет на предоставление путевки моему ребенку ____

____________________ г.р. _______ 20___ года ___________________________.

                                            (желаемый сезон оздоровления)

     Согласен(на) на обработку, включая сбор, систематизацию, накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение),  использование,  передачу,

обезличивание, хранение,  уничтожение моих  и моего ребенка  персональных

данных в целях оформления документов  для выделения путевки моему ребенку

________________________________________________________________________.

                           (Ф.И.О. ребенка)

     Права, в целях обеспечения защиты персональных данных,  хранящихся в

_________________________________________________________________________

                      (наименование Учреждения),

ответственность за предоставление заведомо  недостоверных сведений о себе

и ребенке, мне разъяснены.

     1. Социальный статус ребенка (семьи) (отметить):

                                                                     /--\

а. Ребенок из малоимущей семьи                                       |  |

                                                                     \--/

                                                                     /--\

б. Ребенок-сирота; ребенок, оставшийся без попечения родителей       |  |

                                                                     \--/

                                                                     /--\

в. Воспитанник социального приюта, учреждения интернатного типа      |  |

                                                                     \--/

                                                                     /--\

г. Ребенок-инвалид                                                   |  |

                                                                     \--/

                                                                     /--\

д. Ребенок из семьи, находящейся в социально-опасном положении       |  |

                                                                     \--/

е. Ребенок из семей военнослужащих, проходивших военную службу

по призыву и погибших (умерших), пропавших без вести, ставших

инвалидами в связи с выполнением задач в условиях вооруженного

конфликта немеждународного характера в Чеченской республике и

на непосредственно прилегающих к ней территориях Северного Кавказа,

отнесенных к зоне вооруженного конфликта, а также в связи с          /--\

выполнением задач контртеррористических операций на территории       |  |

Северо-Кавказского региона.                                          \--/

     Сообщаю  следующие   сведения  (заполняется   для   предварительного

подтверждения статуса малоимущей семьи):

     2. О составе семьи по месту проживания (пребывания)*(1):

N п/п	ФИО члена семьи (указывается без сокращения)	Дата рождения	Родственные отношения (по отношению к ребенку)	Категория регистрируемого (работающий, пенсионер*(2), учащийся, безработный*(3), инвалид*(4) и т.д.)	Место работы, учебы
1
2

О себе дополнительно сообщаю ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     При  извещении меня о  наличии  путевки  обязуюсь  предоставить  все

требуемые документы.

__________________________/____________________________________

       (подпись)                        (расшифровка)

Подпись доверенного лица, если заявление предоставлено по доверенности

__________________________/____________________________________

       (подпись)                        (расшифровка)

Дата и время заполнения заявления

"___" ___________________ 20__ г.

_____________________________

     *(1) в составе семьи указываются  фактические члены семьи Заявителя,

совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство;

     *(2) для категории пенсионеров следует уточнить, работает или нет;

     *(3) для безработных  следует уточнить,  стоит ли на учете в  службе

занятости;

     *(4) для инвалидов следует уточнить, работает или нет.

                            Уведомление

                                  Регистрационный номер _________________

     Я, _________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. специалиста Учреждения, должность)

приняла заявление от ____________________________________________________

                                      (Ф.И.О. Заявителя)

на получение путевки для ___________________________________________ г/р.

                            (Ф.И.О. и дата рождения ребенка)

     Дата поступления заявления _________________ 20___ года.

     Время поступления заявления _________________ часов _________ минут.

     О необходимости  предоставления  документов,  подтверждающих  статус

ребенка,  в течение пяти дней с момента оповещения о поступлении путевки,

Заявитель проинформирован.

     Перечень необходимых документов следующий (нужное подчеркнуть):

     1. документ,   подтверждающий   проживание  ребёнка  на   территории

Саратовской области (при отсутствии паспорта);

     2. Для Работающих:  - З/п   за  посл. три  мес.,  Для  Неработающих:

- Копия трудовой книжки,  справка  из  налоговой  (справка об  отсутствии

сведений  о регистрации  в  качестве   индивидуального  предпринимателя),

справка  из центра занятости (о постановки на учет);

     3. Алименты (копия решения суда), свидетельство о расторжении брака,

установление отцовства;

     4. Субсидии  (копия   сберегательной   книжки/чеков   сберегательной

карты);

     5. Справка  за   льготы  по род.  плате за садик  (справка  выдается

администрацией   дошкольного  заведения  и  (или)   отделом   образования

администрации района);

     5.1 Справка  за  льготы  по род. плате  за школу  (справка  выдается

администрацией учебного заведения), компенсация, питание в школе за посл.

три мес. (сумма в месяц)

     6. Пенсия  по СПК,  свидетельство о смерти,  пенсия по инвалидности,

копия справки по инвалидности;

     7. Льготы многодетной семьи;

     8. Детское пособие;

     9. Стипендия (если есть ребенок студент);

     10. Справка 079-у для отъезжающего в лагерь.

Дата выдачи уведомления: _______________ 20___ г.

_________________________________________/_______________________________

    (подпись специалиста Учреждения)               (расшифровка)

______________________/_________________________/

 (подпись Заявителя)         (расшифровка)

Контактный телефон __________________