Приложение N 3. Медицинская карта гражданина, оформляющегося в стационарную организацию социального обслуживания для престарелых и инвалидов

Приложение N 3

к Административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выдаче путевки
получателю социальных услуг в государственную
стационарную организацию социального обслуживания
для престарелых и инвалидов Саратовской области

(с изменениями от 18 октября 2011 г., 24 июня,
27 ноября 2013 г., 14 сентября 2015 г.)

      Угловой штамп

  медицинской организации

                         Медицинская карта

             гражданина, оформляющегося в стационарную

    организацию социального обслуживания для престарелых и инвалидов

     Наименование лечебного учреждения, выдающего карту _________________

__________________________________ ______________________________________

     Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

_________________________________________ Дата рождения _________________

     Домашний адрес _____________________________________________________

     Состояние здоровья _________________________________________________

         (Обязательно для заполнения ЛПУ: передвигается самостоятельно

                       или находится на постельном режиме)

     Заключение    врачей-специалистов    (с    указанием    основного  и

сопутствующего     диагнозов,     осложнений,   сведений  о  перенесенных

заболеваниях, наличия или отсутствия показаний к стационарному лечению):

     Терапевт ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Фтизиатр ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Хирург _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Невролог ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дерматовенеролог ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Офтальмолог ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Отоларинголог ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Стоматолог _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Гинеколог __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Психиатр ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение  ВК  психоневрологического  диспансера,  а при отсутствии

его  - районной больницы, с указанием рекомендуемого типа дома-интерната;

на  руки  престарелому  (инвалиду)  или  его  родственникам не выдается -

высылается почтой).

     Результаты  лабораторных  анализов  и  обследований (с указанием N и

даты):

     Флюорография (рентгенография органов грудной клетки)

___________________________________

     Бак. анализ на кишечную группу _____________________________________

     Мазки из зева и носа на дифтерию ___________________________________

     Анализ крови на сифилис ____________________________________________

     Анализ крови на ВИЧ ________________________________________________

     Анализ крови на гепатиты В, С ______________________________________

     Кал на яйца глистов ________________________________________________

     Общий анализ крови _________________________________________________

     Общий анализ мочи __________________________________________________

     Сведения о вакцинации дифтерии и других проведенных прививках ______

_________________________________________________________________________

"____" __________________ 20___ г М.П. Главный врач _____________________