Приложение N 2. Заявление о предоставлении социальной выплаты на обустройство предоставленного жилого помещения детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выплате
социальной выплаты на обустройство предоставленного
жилого помещения детям-сиротам и детям,
оставшимся без попечения родителей, лицам из числа
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей
(с изменениями от 22 августа, 19 ноября 2012 г.,
24 июня 2013 г., 14 января 2015 г.)

                           ______________________________________________

                            (орган социальной защиты населения по месту

                           нахождения предоставленного жилого помещения)

                              Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированный(ая) по месту жительства ______________________________

                                               (индекс, адрес заявителя,

_________________________________________________________________________

                           дата регистрации)

по месту пребывания _____________________________________________________

                            (заполняется при наличии регистрации

_________________________________________________________________________

                          по месту пребывания)

_________________________________________________________________________

на срок с _____________ 20___ года по ______________ 20___ года.

Контактный телефон _______________________________

Документ, удостоверяющий личность _________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу в соответствии со статьей 9 Закона Саратовской  области  от  2

августа 2012 года N 123-3CO "Об обеспечении дополнительных  гарантий прав

на имущество и жилое помещение  детей-сирот  и  детей,   оставшихся   без

попечения  родителей, в  Саратовской   области"   (далее - Закон области)

назначить  мне  социальную выплату  на обустройство предоставленного  мне

(выбрать один из вариантов):

/-\

| | по   договору   найма   специализированного   жилого   помещения   из

\-/ специализированного государственного    жилищного   фонда  области от

    "____" _____________ 20__ года N __________;

/-\

| | по  договору  социального  найма жилого помещения из государственного

\-/ жилищного фонда области от "___" _____________ 20___ года N ________,

    заключенного во исполнение решения __________________________________

                                              (наименование суда)

    суда от ___________ 20___ года;

------------------------------ Линия отреза -----------------------------

                           (оборотная сторона)

/-\

| | по  договору социального найма  жилого помещения из  государственного

\-/ жилищного фонда  области от "___" _____________ 20___ года N _______,

    заключенного  в  соответствии    с   Законом   Саратовской    области

    от 2 августа 2007 года N 150-ЗСО    "Об   обеспечении  дополнительных

    гарантий прав на имущество и жилое помещение   детей-сирот   и детей,

    оставшихся без попечения родителей, в  Саратовской   области", жилого

    помещения, находящегося по адресу: _________________________________,

    а именно на оплату:

N п/п	Перечень имущества (услуг)	Количество
1.	Кровать
2.	Диван
3.	Стол
4.	Шкаф
5.	Стул
6.	Табуретка
7.	Холодильник
8.	Телевизор
9.	Стиральная машина
10.	Утюг
11.	Услуги по подключению газовых приборов и инструктаж по пользованию газовыми приборами
12.	Жилищно-коммунальные услуги

     Ранее социальную выплату на обустройство   предоставленного   жилого

помещения  в соответствии с указанным  законом  области, а  также Законом

Саратовской  области от 2 августа 2007 года N 150-ЗСО   "Об   обеспечении

дополнительных гарантий прав на имущество и жилое  помещение  детей-сирот

и детей, оставшихся без попечения родителей, в Саратовской области"  я не

получал(а). О последствиях представления документов с заведомо  неверными

сведениями, сокрытия данных, влияющих на  право   назначения   социальной

выплаты и ее размер, предупрежден(а).

     Для получения социальной выплаты на   обустройство  предоставленного

жилого помещения представляю следующие документы:

Наименование документов	Количество экземпляров
Документ, удостоверяющий личность, и его копия

     Согласен(на) на обработку своих персональных данных  при  сохранении

их  конфиденциальности в соответствии с Федеральным   законом  от 27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Прошу  перечислить  назначенную мне социальную выплату (выбрать один

из вариантов):

/-\

| | на почтовое отделение _______________________________________________

\-/

/-\

| | в кредитную организацию: ____________________________________________

\-/                      (наименование и реквизиты кредитной организации)

расчетный счет N

"___" _______________ 20___ года         ________________________________

                                               (подпись заявителя)

Документы принял:

Дата _____________________ Подпись специалиста __________________________

Зарегистрировано N _______________

------------------------------Линия отреза-------------------------------

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы о назначении _________________________________

                                               (Ф.И.О. заявителя)

социальной выплаты на обустройство  предоставленного   жилого   помещения

приняты "___" _________________ 20___ года.

Заявление зарегистрировано под N ______________.

______________________________________________ __________________________

        (фамилия и инициалы специалиста,         (подпись специалиста)

             принявшего документы)

контактный телефон __________________________