Приложение N 2. Заявление-обязательство о назначении ежемесячной денежной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате ежемесячной денежной
выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг отдельным категориям граждан
в Саратовской области
(с изменениями от 14 декабря 2012 г., 11 ноября 2015 г.)

                             В __________________________________________

                                  (наименование учреждения социальной

                                           защиты населения)

                         Заявление-обязательство

       о назначении (перерасчете размера) ежемесячной компенсации

        расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

     Прошу назначить (пересчитать) мне __________________________________

                                       (указать фамилию, имя, отчество

__________________________________, дата рождения ______________________,

        (при наличии)

компенсацию       (размер      компенсации)  расходов  на  оплату  жилого

помещения  и  коммунальных  услуг  в  соответствии  с Законом Саратовской

области  "Об  установлении  порядка  и  условий  компенсации  расходов на

оплату   жилого  помещения  и  коммунальных  услуг  отдельным  категориям

граждан, проживающих в Саратовской области" по категории

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

   (указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)

     Я являюсь _________________________________________________________,

                      (указать принадлежность к гражданству)

зарегистрирован(а) по месту жительства или по месту пребывания по адресу:

________________________________________________________________________.

     (нужное подчеркнуть и указать почтовый индекс, адрес, телефон)

     Совместно со мной по данному адресу зарегистрированы ______ человек.

     В том числе:

     1) ________________________________________________________________;

       (указать фамилию, имя, отчество члена семьи, а в случае наличия у

          члена семьи оснований, дающих право на получение компенсации,

                                указать категорию)

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________.

     О   строении  (доме),  в  котором  зарегистрирован(а)  или  временно

пребываю, сообщаю следующее:

     вид    жилого  строения:  многоквартирный  дом,  индивидуальный  дом

(нужное  подчеркнуть);  всего  этажей  в строении _____; этаж, на котором

проживаю ____;

     наличие  лифта  (есть/нет) ______;  наличие мусоропровода (есть/нет)

_____; размер площади: общей _______, жилой _______, отапливаемой ______;

количество    комнат    _______;    наличие   приборов  учета  потребления

коммунальных  услуг:  свет (есть/нет) ______, газ (есть/нет) ______,  вода

(есть/нет) ______.

     О благоустроенности моего жилья сообщаю следующее:

     наличие    электричества    (есть/нет)    _____;   наличие  сетевого

газоснабжения    (есть/нет)    _____;  наличие  сжиженного  газоснабжения

(есть/нет)   ________;  вид   отопления  ________________;  вид  горячего

водоснабжения    __________________;    вид    холодного    водоснабжения

_______________________;    вид    водоотведения  ______________________;

наличие  газовой  плиты для пищеприготовления (есть/нет) _______; наличие

электрической  плиты  для  пищеприготовления  (есть/нет) _______; наличие

ванны (есть/нет) _______; размер ванны ________ (можно указать примерно);

наличие душа (есть/нет) ______; наличие санузла (есть/нет) _____; наличие

бани  (есть/нет) _______  наличие  бассейна (есть/нет) _______;  поливная

площадь ____________.

     Кроме того, сообщаю следующие сведения:

     1)  документ,  содержащий сведения о принадлежности жилого помещения

к  тому или иному виду жилищного фонда (государственному, муниципальному,

частному),  либо  документ,  подтверждающий  право собственности на жилое

помещение (долю в праве собственности на жилое помещение)

________________________________________________________________________;

     2)  платежные  документы,  подтверждающие плату за жилое помещение и

коммунальные услуги, получаю от следующих организаций:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     3) законный представитель      недееспособного     лица - получателя

компенсации:

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживает ______________________________________________________________.

(указываются почтовый индекс, адрес, телефон)

     Для  назначения  компенсации  расходов  на оплату жилого помещения и

коммунальных услуг мною представлены:

N п/п	Наименование документа с указанием серии, номера, кем и когда выдан (при наличии)	Количество листов

     С    обстоятельствами,   влекущими  прекращение  выплаты  (изменение

размера)  компенсации  расходов на оплату жилого помещения и коммунальных

услуг  (получение  мер  социальной поддержки по оплате жилого помещения и

коммунальных    услуг   по  иным  основаниям,  утрата  оснований,  дающих

гражданину  право  на  получение  компенсации, изменение места жительства

(пребывания),  изменение состава семьи, размера занимаемой площади жилого

помещения,  потребляемых  жилищно-коммунальных услуг, типа и фонда жилья,

вида отопления), ознакомлен(а).

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

     1) на почтовое отделение ______________________________;

     2) в банк: филиал N _______ р/с _______________________.

     Дата ________________________________________

     Подпись заявителя ___________________________

     Проживающие  совместно со мной совершеннолетние члены семьи согласны

на  обработку  и распространение своих персональных данных при сохранении

их  конфиденциальности  в  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных":

__________________________________   ________________   _________________

(фамилия, имя, отчество полностью)       подпись)            (дата)

__________________________________   ________________   _________________

(фамилия, имя, отчество полностью)      (подпись)            (дата)

__________________________________   ________________   _________________

(фамилия, имя, отчество полностью)      (подпись)            (дата)

__________________________________   ________________   _________________

(фамилия, имя, отчество полностью)      (подпись)            (дата)

Документы гр. _______________ принял ___________

Регистрационный номер __________________________

Дата ___________________________________________

Подпись специалиста ____________________________

-------------------------------------------------------------------------

                                Расписка

     Документы гр. __________________ принял ___________________________.

     С    обстоятельствами,   влекущими  прекращение  выплаты  (изменение

размера)  компенсации  расходов на оплату жилого помещения и коммунальных

услуг  (получение  мер  социальной поддержки по оплате жилого помещения и

коммунальных    услуг   по  иным  основаниям,  утрата  оснований,  дающих

гражданину  право  на  получение  компенсации, изменение места жительства

(пребывания),  изменение состава семьи, размера занимаемой площади жилого

помещения,  потребляемых  жилищно-коммунальных услуг, типа и фонда жилья,

вида отопления), ознакомлен(а).

Дата ___________________

Входящий номер документа ________________

Подпись специалиста _____________________

Контактный телефон ______________________