Приложение N 3. Расписка о получении заявления о предоставлении социальных услуг и документов по установленному перечню

Приложение N 3
к Порядку признания гражданина нуждающимся
в социальном обслуживании и составления
индивидуальной программы предоставления
социальных услуг

                               Расписка

         о получении заявления о предоставлении социальных услуг и

                 документов по установленному перечню

от "___" _______________ 20___ года

     Заявление и документы для признания  гражданина     нуждающимся    в

предоставлении социальных услуг от гражданина (законного представителя) _

________________________________________________________________________,

                                (ФИО)

     Проживающего по адресу: ____________________________________________

                              (указывается адрес регистрации гражданина)

_________________________________________________________________________

     Зарегистрированы под N _____ от "___" _________________ 20___ года.

Пакет документов получил:

Уполномоченное лицо

организации социального обслуживания __________________ фамилия, инициалы

                                          (подпись)

Пакет документов передал:

___________________________________________________ (подпись)

               (полностью ФИО)

Контактный телефон _____________________