Приложение N 4. Акт обследования условий жизнедеятельности гражданина

Приложение N 4
к Порядку признания гражданина нуждающимся
в социальном обслуживании и составления
индивидуальной программы предоставления
социальных услуг

                        Утверждаю:

                        Руководитель организации социального обслуживания

                        _________________________________________________

                                  Акт

             обследования условий жизнедеятельности гражданина

от "___" ____________ 20___ г.

     1. Фамилия _____________ Имя __________ Отчество ___________________

     2. Число, месяц, год рождения ______________________________________

     3. Документ, удостоверяющий личность:

     Вид ________________________________________________________________

серия ______ номер _______________ кем и когда выдан ____________________

_________________________________________________________________________

     4.  Категория  семьи  (многодетная  семья,  одинокая  мать, беженцы,

переселенцы,  пенсионеры,  вдовы  ветеранов  Великой Отечественной войны,

участников    локальных    войн   и  т.д.  (если  имеется  указать  номер

удостоверения и дату выдачи)_____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Адрес регистрации (область, район, населённый пункт, улица, номер

дома, номер квартиры) ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес  фактического  проживания  (почтовый  индекс,  область, район,

населённый пункт, улица, номер дома, номер квартиры) ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6.  Семейное положение (семейная пара, одинокий, одиноко проживающий

(указать Ф.И.О. детей, дату рождения, место жительства)__________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7.    Состав  семьи  (перечисляются  все  члены  семьи,  проживающие

совместно с указанием даты рождения) ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8.  Место работы (если не работает, указать причину, зарегистрирован

ли в качестве безработного в Центре занятости населения)_________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9.  Награды  (указать  название  награды,  когда  и за что получена,

N удостоверения к награде)_______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10.  Совокупный  доход  семьи: размер заработной платы членов семьи,

пенсий  (с  учетом  надбавок  и компенсаций, детских пособиях, стипендии,

алиментов) ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11. Среднедушевой доход семьи ______________________________________

     12.  Наличие  хронических заболеваний (указать какие; подтверждается

справкой медицинского учреждения) _______________________________________

_________________________________________________________________________

     13.    Группа    инвалидности    (указать    серию,   номер  справки

медико-социальной       экспертизы,    дата    выдачи    и    дальнейшего

переосвидетельствования)_________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     14.  Условия  проживания  (форма  собственности  на жилое помещение:

частная,    приватизированная,    государственная,   муниципальная  жилая

площадь,    общая  и  полезная  площадь,  количество  комнат,  наличие  и

состояние  обстановки,  наличие газоснабжения, водопровода, ванной, бани,

туалета, отопления (указать вид отопления) ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     15.  Наличие  подсобного  хозяйства  и  надворных  построек (указать

количество  построек,  их  состояние,  количество голов домашнего скота и

птицы) __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     16.  Наличие  земельного  участка, земельной доли: (указать площадь,

выращиваемые культуры, размер платы за использование земли) _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     17.  Получение разного вида социальной помощи с указанием даты, вида

и размера:

     материальная помощь (указать сумму, кем и когда выдана)_____________

_________________________________________________________________________

     натуральная помощь (наименование, кем и когда выдана)_______________

_________________________________________________________________________

     18.  Необходимые  дополнения  (состояние  одежды, наличие продуктов,

отношения в семье) ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение по результатам обследования:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указать    вид    помощи,   нуждается  ли  семья  во  вмешательстве

правоохранительных  органов,  подготовке  правовых  документов,  справок,

ходатайств,  представлений,  запросов,  в  т.ч.  на  лишение родительских

прав,   на  изъятие  детей  из  семьи,  помещении  их  в  государственные

социозащитные  учреждения,  в  психолого-педагогической  консультации или

        коррекции, постановке на социальный патронаж и т.д.)

     20.    Нуждается    в   социальном  сопровождении  (в  содействии  в

предоставлении        медицинской,    психологической,    педагогической,

юридической,  социальной  помощи,  не  относящейся  к социальным услугам,

другое*) ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Обследование провели (Ф.И.О., должность, подпись):

__________________ ______________________/_____________________________/

    (должность)           (подпись)                   (ФИО)

__________________ ______________________/______________________________/

    (должность)           (подпись)                   (ФИО)

__________________ ______________________/______________________________/

    (должность)           (подпись)                   (ФИО)

М.П