Приложение N 7. Заявление на отказ в социальной услуге

Приложение N 7
к Порядку признания гражданина нуждающимся
в социальном обслуживании и составления
индивидуальной программы предоставления
социальных услуг

                         Руководителю организации - поставщика социальных

                         услуг ____________________________________ (ФИО)

                         От _____________________________________________

                                    (Ф.И.О. заявителя полностью)

                         Дата рождения "___" __________________ 19____ г.

                         Паспорт серия __________ N _____________________

                         Выдан __________________________________________

                         ________________________________________________

                         Дата выдачи "____" ___________________ 20____ г.

                         Проживающий по адресу __________________________

                         ________________________________________________

                         Контактный телефон, e-mail (при наличии)

                         ________________________________________________

                                 Заявление

     Я, ФИО, отказываюсь от социальной услуг ____________________________

                                                 (наименование услуги)

с ____________ 20___ г. в связи с тем, что _____________________________.

                                               (причина)

"___" _____________ 20___ г. ________________________

           (дата)                    (подпись)