Приложение N 5. Акт обследования условий жизнедеятельности семьи с несовершеннолетним ребенком

Приложение N 5
к Порядку признания гражданина нуждающимся
в социальном обслуживании и составления
индивидуальной программы предоставления
социальных услуг

                        Руководитель организации социального обслуживания

                        _________________________________________________

                               Акт

            обследования условий жизнедеятельности семьи с

                      несовершеннолетним ребенком

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество главы семьи)

     Адрес проживания ___________________________________________________

     Адрес регистрации __________________________________________________

     Состав семьи ___________ муж/жен ____________ мал/дев ______________

     Категория семьи:

     однодетная

     двухдетная

     многодетная

     полная

     неполная (вдова (ец), одинокая мать, состоящая в разводе)

     замещающая (опекунская, приемная)

     где оба или один родитель несовершеннолетние

     где оба или один родитель-инвалид

     воспитывающая детей-инвалидов

     семья беженцев или вынужденных переселенцев

                         (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Цель посещения: ____________________________________________________

Ф.И.О. членов семьи	Степень родства	Дата рождения	Паспортные данные	Место работы, учебы, ДОУ	Состояние здоровья	Доход (Зарплата, пенсия, алименты)

     Иные доходы семьи (льготы, субсидии и т.д.) ________________________

_______________________

     Доход   семьи  за  12  месяцев  по  постановлению  Правительства  РФ

N 1075 от   18  октября  2014 года  "Об  утверждении  Правил  определения

среднедушевого дохода для предоставления социальных услуг бесплатно"

Месяц	Заработная плата	Пенсия	Пособие	Доход с п/х	Алименты	Стипендия	Другие источники дохода	Всего в месяц

     Среднедушевой  доход семьи (в месяц/за три последних месяца, со слов

клиента) ________________________________________________________________

     По какой причине не работают трудоспособные члены семьи ____________

_________________________________________________________________________

     Жилищно-бытовые условия для развития ребенка:

     частный дом (кирпичный, деревянный) ________________________________

     коммунальная квартира (в доме кирпичном, панельном, деревянном) ____

_________________________________________________________________________

     квартира (в доме кирпичном, панельном, деревянном) _________________

_________________________________________________________________________

     право пользования жильем ___________________________________________

     наличие/отсутствие задолженности по оплате коммунальных услуг ______

     занимаемая жилплощадь __________________ кв.м

     на    одного    члена    семьи  приходится  ____________  кв.м,  что

соответствует (не соответствует) жилищно-санитарным нормам ______________

_________________________________________________________________________

     отопление (газовое, твердое топливо и т.д.) ________________________

     требует ремонта ____________________________________________________

     наличие  подсобного  хозяйства  (огород, сад, домашняя скотина), как

используется ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     обстановка    в  комнате  ребенка  (детей)  (комната  отдельная  или

совместно  с  членами семьи, наличие своей кровати, шкафа, места для игр,

занятий и т.д., наличие игрушек) ________________________________________

_________________________________________________________________________

     наличие    предметов   первой  необходимости  (хозяйственно  бытовые

принадлежности) _________________________________________________________

     санитарно-гигиенические  нормы в жилье соблюдаются (не соблюдаются),

если не соблюдаются - уточнить __________________________________________

     другое _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обеспеченность ребенка (детей) одеждой, обувью, ее состояние _______

_________________________________________________________________________

     Причины социального неблагополучия семьи:

     малообеспеченная семья _____________________________________________

     оба или один родитель безработный __________________________________

     имеются лица, больные алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией _____

_________________________________________________________________________

     присутствует насилие по отношению к членам семьи ___________________

     наблюдаются ли факты жестокого обращения с детьми __________________

     с        неблагоприятным        психологическим       микроклиматом,

эмоционально-конфликтными отношениями ___________________________________

     имеющие  в  составе  лиц  осужденных или вернувшихся из мест лишения

свободы _________________________________________________________________

     проявляется    ли    асоциальное    поведение    детей  (состоят  на

профилактическом    учете    в   милиции,  школе,  употребляют  алкоголь,

наркотики, не учатся, не работают) ______________________________________

     другое _____________________________________________________________

     Характеристика взаимоотношений между членами семьи _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Особенности    семейного   воспитания  (культура  воспитания,  стиль

семейного воспитания, характер внутренней позиции ребенка) ______________

_________________________________________________________________________

     Педагогическая    состоятельность    родителей    (взаимодействие  с

учреждениями образования, успеваемость ребенка, организация досуга) _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Питание в семье (обеспеченность продуктами питания) ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Ресурсы семьи ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дополнительные сведения о семье ____________________________________

_________________________________________________________________________

     Какая помощь осуществлялась за последние 2 года ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В какой помощи нуждаются (заявленная семьей потребность в услугах) _

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение по результатам обследования:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указать    вид    помощи,   нуждается  ли  семья  во  вмешательстве

правоохранительных  органов,  подготовке  правовых  документов,  справок,

ходатайств,  представлений,  запросов,  в  т.ч.  на  лишение родительских

прав,   на  изъятие  детей  из  семьи,  помещении  их  в  государственные

социозащитные  учреждения,  в  психолого-педагогической  консультации или

          коррекции, постановке на социальный патронаж и т.д.)

Обследование провели (Ф.И.О., должность, подпись):

__________________ ______________________/_____________________________/

    (должность)           (подпись)                   (ФИО)

__________________ ______________________/______________________________/

    (должность)           (подпись)                   (ФИО)

__________________ ______________________/______________________________/

    (должность)           (подпись)                   (ФИО)

М.П