Приложение. Информация об исполнении медицинской организацией ИПРА инвалида и ИПРА ребенка-инвалида

Приложение
к приказу министерства здравоохранения
Саратовской области
от 29 февраля 2016 г. N 266

                                                                    Форма

                             Информация

       об исполнении медицинской организацией ИПРА инвалида

                      и ИПРА ребенка-инвалида

_________________________________________________________________________

    (наименование и адрес государственного казенного учреждения

   Саратовской области, подведомственного министерству здравоохранения

   области, в которое направляется информация об исполнении мероприятий,

       предусмотренных ИПРА инвалида, ИПРА ребенка-инвалида)

_________________________________________________________________________

    (наименование и адрес медицинской организации, предоставляющего

       информацию об исполнении мероприятий, возложенных на него

                  ИПРА инвалида, ИПРА ребенка-инвалида)

_________________________________________________________________________

  (контактные данные работника медицинской организации, уполномоченного

         на предоставление информации об исполнении мероприятий,

          предусмотренных ИПРА инвалида, ИПРА ребенка-инвалида

       (Ф.И.О., должность, номер телефона, адрес электронной почты)

           1. Общие данные об инвалиде (ребенке-инвалиде)

     ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида) N _____ к протоколу проведения

медико-социальной экспертизы гражданина N _____ от "__" __________20 __г.

     1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): ___________________________

     2. Дата рождения: день ______ месяц ________ год ________

     3. Возраст (число полных лет (для ребенка в возрасте до 1 года число

полных месяцев): _______

     4. Адрес   места   жительства   (при   отсутствии   места жительства

указывается адрес места пребывания, фактического проживания на территории

Российской   Федерации,   место  нахождения  пенсионного  дела   инвалида

(ребенка-инвалида),   выехавшего  на  постоянное  жительство  за  пределы

Российской Федерации) (указываемое подчеркнуть):

     4.1. государство: __________________________________________________

     4.2. почтовый индекс: ______________________________________________

     4.3. субъект Российской Федерации: _________________________________

     4.4. район: ________________________________________________________

     4.5. населенный пункт: _____________________________________________

            /-\

     4.5.1. \-/ городское поселение

            /-\

     4.5.2. \-/ сельское поселение

     4.6. улица: ________________________________________________________

     4.7. дом/корпус/строение: _____________/_______________/____________

     4.8. квартира: _____________________________________________________

                                                /-\

     5. Лицо без определенного места жительства 

                                        /-\

     6. Лицо без постоянной регистрации 

     7. Контактная информация:

     7.1. Контактные телефоны: __________________________________________

     7.2. Адрес электронной почты: ______________________________________

     8. Страховой номер индивидуального лицевого счета: _________________

    2. Данные об исполнении мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида

                          (ИПРА ребенка-инвалида)

     2.1. Данные об  исполнении  мероприятий,  возложенных  ИПРА инвалида

(ИПРА ребенка-инвалида) на медицинские организации

Наименование мероприятия	Исполнитель мероприятия	Дата исполнения мероприятия	Результат выполнения мероприятия (выполнено/не выполнено)
Медицинская реабилитация
Динамическое наблюдение
Лекарственная терапия
Немедикаментозная терапия
Прочие
Реконструктивная хирургия
Протезирование, ортезирование

    3. Причины неисполнения мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида

                      (ИПРА ребенка-инвалида)

/-\ Инвалид     (ребенок-инвалид)    либо    законный    (уполномоченный)

\-/ представитель    не   обратился   в   медицинскую    организацию   за

предоставлением    мероприятий,   предусмотренных  ИПРА   инвалида  (ИПРА

ребенка-инвалида).

/-\ Инвалид     (ребенок-инвалид)    либо    законный    (уполномоченный)

\-/ представитель  отказался  от того или  иного  вида,  формы  и  объема

мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида).

/-\ Инвалид     (ребенок-инвалид)     либо    законный   (уполномоченный)

\-/ представитель   отказался   от   реализации   ИПРА   инвалида   (ИПРА

ребенка-инвалида) в целом.

/-\ Причины неисполнения мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида (ИПРА

\-/ ребенка-инвалида),  при  согласии  инвалида  (ребенка-инвалида)  либо

законного (уполномоченного) представителя на их реализацию:

_________________________________________________________________________

  (указываются причины неисполнения мероприятий, предусмотренных ИПРА

 инвалида (ИПРА ребенка-инвалида) по каждому невыполненному мероприятию)

Дата направления информации: "___" ______________ 20___ г.

Руководитель медицинской организации ___________ ________________________

                                      (подпись)    (фамилия, инициалы)

М.П.

     Примечания:

     1.    Форма   заполняется  медицинской  организацией.  Часть  данных

отмечается  условным  знаком  "X",  вносимым  в соответствующие квадраты,

свободные строки предназначены для текстовой информации.

     2.  Данные  раздела  1 "Общие данные об инвалиде (ребенке-инвалиде)"

должны    соответствовать    данным    выписки  из  ИПРА  инвалида  (ИПРА

ребенка-инвалида).

     3.  В  графах  таблиц  раздела  2 "Данные об исполнении мероприятий,

предусмотренных ИПРА инвалида (ИПРА ребенка- инвалида)" указываются:

     графа  1  -  наименование мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида

(ИПРА ребенка-инвалида);

     графа    2  -  исполнитель  мероприятия  -  медицинская  организация

независимо от ее организационно-правовой формы;

     графа  3  -  дата  исполнения  реабилитационного или абилитационного

мероприятия, предусмотренного ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида).

     графа  4  -  делается  запись  "выполнено"  и  указываются реквизиты

контракта    (соглашения,  государственного  задания)  на  предоставление

реабилитационных    или   абилитационных  мероприятий,  включая  оказание

медицинской  помощи,  обеспечение  техническими  средствами  реабилитации

(при его наличии) или делается запись "не выполнено".